关节镜下创面新鲜化治疗合并前交叉韧带损伤的稳定型半月板滑膜缘撕裂的临床效果

夏卫民，陈思锋，廖俊勇

(新余市新钢中心医院骨科，江西 新余 338000)

前交叉韧带损伤常合并半月板损伤，行前交叉韧带重建的患者中，35%～40%合并内侧半月板损伤，40%～45%合并外侧半月板损伤[1]。刘心等[2]研究显示，前交叉韧带重建时对内侧半月板后角撕裂行创面新鲜化处理可取得较好的临床效果；PUJOL等[3]研究显示，前交叉韧带损伤合并的半月板撕裂位于腘肌腱裂孔后方时，长2 cm以内的纵裂无需行特殊处理。笔者对新余市新钢中心医院2017年6月至2019年6月收治的24例合并前交叉韧带损伤的稳定型半月板滑膜缘撕裂患者行关节镜下创面新鲜化治疗，取得了较好的临床效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

合并前交叉韧带损伤的稳定型半月板滑膜缘撕裂患者24例，男16例，女8例；年龄18～50(36.5±8.5)岁；受伤至手术时间3～256(60.4±30.8)d；其中合并内侧半月板撕裂17例，合并外侧半月板撕裂7例。均因前交叉韧带损伤行关节镜下前交叉韧带重建手术，术中探查证实存在半月板滑膜缘撕裂。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：1)前交叉韧带损伤合并半月板滑膜缘撕裂；2)半月板损伤为稳定型，撕裂长度小于2 cm，且术中探钩探查时，撕裂部分的游离缘半月板组织不向髁间窝内移动。排除标准：1)合并后交叉韧带损伤；2)合并累及关节面的骨折。

1.3 手术方法

采用常规的膝关节前内、前外侧入路探查膝关节腔。先探查前交叉韧带，明确是否需行前交叉韧带重建，再探查膝关节内、外侧半月板。确认半月板滑膜缘撕裂后，首先测量撕裂的长度，再以探钩检查其稳定性(撕裂半月板游离缘不向髁间窝内移动为稳定型，否则为不稳定型)。如半月板滑膜缘撕裂长度小于2 cm且为稳定型，则对撕裂缘两侧进行创面新鲜化处理。处理半月板后再取自体腘绳肌腱行单束前交叉韧带手术。股骨侧采用带袢钢板悬吊固定，胫骨侧采用界面螺钉固定。

1.4 术后康复

术后48 h内间断冰敷，同时指导患者开始行下肢等长肌肉力量训练。术后膝关节佩戴可调支具，术后2周内膝关节伸直位固定；术后第3周开始膝关节被动伸屈活动，先将膝关节活动范围限制为0°～20°，以后每日增加活动范围5°，至术后第4周活动范围设置为0°～90°；术后3个月膝关节活动范围逐渐增加至健侧水平。术后前4周，拄双拐活动，患侧下肢免负重；术后第5周开始部分负重，逐渐增加负重量，至第6周末完全负重。术后3个月拆除可调支具，术后6个月内避免剧烈活动。术后1年逐渐恢复正常体育活动。

1.5 观察指标

观察患者术后关节间隙压痛、关节交锁、Lachman试验情况；术后6个月行膝关节MRI检查了解半月板愈合情况及重建韧带愈合情况；比较患者术前术后膝关节国际膝关节评分委员会(IKDC)评分、Lysholm评分的变化。

1.6 统计学方法

2 结果

24例患者均获得6～30个月随访，平均随访时间(18.8±5.4)个月。

2.1 体格检查及临床症状

24例患者中，4例Lachman试验结果为弱阳性，20例Lachman试验结果呈阴性；5例原半月板损伤处压痛，6例关节间隙压痛；所有患者均无关节交锁症状。

2.2 MRI检查结果

术后6个月MRI检查结果显示，13例患者原半月板损伤区正常，9例患者存在Ⅱ级信号，2例患者存在Ⅲ级信号，MRI检查提示半月板愈合率为91.6%(22/24)。

2.3 IKDC评分及Lysholm评分

24例患者术后IKDC评分、Lysholm评分均较术前显著升高，差异有统计学意义(P<0.001)，见表1。内侧与外侧半月板损伤患者术后IKDC评分、Lysholm评分均较术前显著升高，差异有统计学意义(P<0.001)；内侧与外侧半月板损伤患者术前、术后IKDC评分及Lysholm评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 24例患者术前术后IKDC评分及Lysholm评分比较 分

3 讨论

前交叉韧带损伤常合并半月板损伤，当前对半月板损伤的治疗方法主要包括半月板切除或部分切除、半月板缝合修复、创面新鲜化处理，甚至可以不行特殊处理[1]。

半月板缝合存在诸多问题。内侧半月板撕裂常因股骨内侧髁的阻挡，而影响膝关节镜手术视野，尤其是合并内侧间室紧张时，容易造成手术器械进入困难及医源性关节软骨损伤。此时，如果为了进入手术器械缝合半月板而过度使用暴力外翻膝关节，则有可能造成内侧副韧带撕裂甚至股骨骨折。半月板后脚损伤行双后侧入路进行缝合时，手术技术要求高，存在较长的学习曲线[4]。不熟练的技术明显增加手术并发症，严重影响手术疗效。选择全内技术行半月板缝合可缩短手术时间，减少手术并发症，但需特殊缝合工具，费用高昂；其他缝合技术对术者技术要求高，并发症多。外侧半月板后脚的缝合因腘窝神经血管而存在较大风险[5]。本研究结果表明前交叉韧带合并稳定型滑膜缘撕裂的半月板，仅行创面新鲜化，即可取得较好的临床效果。撕裂半月板的愈合潜能和撕裂的部位、损伤的类型和半月板的血供及退变程度有关，位于红区的稳定的纵裂具有巨大的愈合潜能。前交叉韧带重建术后膝关节趋于稳定，加之术后康复阶段需支具固定，为半月板愈合提供了良好的条件及时机[6]。

本研究中，内侧半月板损伤患者明显多于外侧半月板，与PUJOL等[1]报道不一。分析原因可能在于本研究中患者多为陈旧性损伤。内侧半月板后角阻止胫骨髁的移动，与前交叉韧带共同限制胫骨的前移滑动。前交叉韧带损伤后，限制胫骨滑动的力量更多的作用于内侧半月板，导致半月板内侧半月板撕裂，且撕裂部位常常位于内侧半月板后角[7]。

前交叉韧带损伤的患者常合并半月板损伤，尤其陈旧性损伤的患者，因前交叉韧带的作用消失，半月板承受了更大的应力而导致损伤，膝关节退变加速。建议年轻的前交叉韧带撕裂患者，尤其是运动员，早期行手术治疗[8]。本研究结果显示，对于稳定的半月板滑膜缘撕裂，行半月板撕裂创面新鲜化处理较为简便易行，手术操作难度小，手术时间短，减少了手术并发症及住院费用，且能达到较好的临床效果。