经脐单孔腹腔镜手术与多孔腹腔镜手术对妇科良性疾病的炎性因子、疼痛程度的影响

罗丽芳，阮军谊，李桂梅

作者单位：惠州市第六人民医院妇科，广东 惠州516200

外科手术是治疗妇科良性疾病主要方法，常见外科手术方式包括开腹手术和腹腔镜手术，腹腔镜手术因具有创伤小、恢复快、疼痛轻等优点备受医患双方青睐［1］。多孔腹腔镜手术指经腹壁取3～5个操作孔完成手术，进一步减小手术创伤、减轻术后疼痛、促进术后康复是外科医生追求目标，也是微创外科今后发展方向，经脐单孔腹腔镜手术（LESS）是以传统腹腔镜手术为基础，于脐部取1 个小切口置入多个trocar，手术器械经操作孔完成手术操作［2］。为比较LESS 术与多孔腹腔镜手术在妇科良性疾病中的应用效果，现对118 例病人进行分组研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究纳入2016年8月至2018年2月惠州市第六人民医院收治的妇科良性疾病病人118 例，纳入标准：（1）符合《临床诊疗指南：妇产科学分册》中妇科篇关于妇科良性疾病诊断标准［3］；（2）已婚，有性生活史；（3）无盆腔手术史；（4）无复杂妇科疾病史，如卵巢巧克力囊肿、盆腔粘连；（5）身体质量＜30 kg/m2；（6）美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ～Ⅱ级；（7）病人对手术知情、同意。排除标准：（1）严重心、肺、肾、肝功能不全者；（2）盆、腹腔存在巨大肿块者；（3）长期应用抗凝药物者；（4）凝血功能异常者；（5）既往有重大手术史；（6）合并精神疾病者；（7）恶性肿瘤病人。按不同手术方法将病人分为A组、B组，每组59例。A组：年龄（33.48±3.76）岁，年龄范围为24～43 岁；病程（1.15±0.37）年，病程范围为3 个月～2年；疾病类型：卵巢囊肿18 例，输卵管妊娠32 例，卵巢畸胎瘤9 例；已育32例，未育27 例。B 组：年龄（33.35±3.68）岁，年龄范围为26～42 岁；病程（1.07±0.33）年，病程范围为1个月至2年；疾病类型：卵巢囊肿21例，输卵管妊娠27例，卵巢畸胎瘤11例；已育33例，未育26例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 方法 A 组：行LESS 术（手术器械采用STORZ公司生产的腹腔镜系统及自制port、1 cm 电子腹腔镜），取仰卧位，给予气管插管全麻，消毒铺巾，取脐部作一纵切口，切口长约2.5 cm，切开皮肤至皮下各层，切开腹膜，经切口放置自制port，连接三个TROCAR（分别为1 cm、0.5 cm、0.5 cm），建立CO2气腹，气腹压为13 mmHg，1 cm TROCAR 置入腹腔镜探头，仔细探查病人盆腔及腹腔情况，另外两个TROCAR 分别放置分离钳进行余下操作。（1）卵巢畸胎瘤：取卵巢组织最薄处切开卵巢组织，分离、剥除瘤体，充分止血，瘤体经脐部切口取出。（2）卵巢囊肿：于囊肿表面，取1 cm切口，将囊肿完整剥除，电凝止血，创面无活动性出血后从脐部切口取出囊壁。（3）输卵管妊娠：①无生育要求或生育功能已经丧失者：行输卵管切除术，提起一侧输卵管伞端，并沿输卵管系膜电凝电切，切除输卵管后从脐部切口取出。②有保留生育功能愿望或妊娠囊未破裂：行输卵管切开取胚术，在肿块前方位置纵行切开输卵管，取出妊娠囊及血凝块，自脐部切口取出胚囊，创面电凝止血或可吸收线缝合止血。手术结束拔除PORT，使用2-0可吸收线间断皮内缝合切口。

B组：病人行多孔腹腔镜手术，手术体位及麻醉方式与A 组相同，取脐轮上缘作长约10 mm 手术切口，置入腹针，建立二氧化碳气腹，气腹压为13 mmHg，采用10 mm trocar 穿刺，穿刺成功后置入腹腔镜探头，取右下腹麦氏点、左下腹相对麦氏点位置分别放置1个5 mm套管，经套管放置器械完成手术操作。卵巢畸胎瘤、卵巢囊肿、输卵管妊娠切除方法及步骤与A组相同。

所有手术均由同一组具备丰富临床经验医师完成。

1.3 观察指标 手术效果：记录手术成功率及中转开腹率，手术成功标准：手术顺利，肿块彻底切除，病人生命体征平稳。（2）手术相关指标：记录手术时间、术中出血量、术后排气时间、首次下床时间、住院时间，术中出血量＝吸引量-冲洗量。（3）炎性因子：于术前1 d，术后3 d取晨间空腹静脉血3 mL，离心处理（速度3 000 r/min，时间5 min），取血清待检，IL-1、IL-6以酶联免疫吸附试验测定，试剂盒由上海慧颖生物科技有限公司提供；采用免疫比浊法测定C 反应蛋白（CRP），试剂盒由武汉伊莱瑞特生物科技股份有限公司提供。（4）疼痛程度：于术后1 d、3 d采用视觉模拟评分法（VAS）评估［4］，让病人根据自觉疼痛程度在纸上画一条横线，横线一端为0分，另一端为10 分，评分越高表明疼痛程度越深；记录住院期间病人使用止疼药频率。（5）并发症：记录切口疝、感染、发热、出血等并发症情况。

1.4 统计学方法 研究数据纳入SPSS 22.0统计学软件中，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；计量资料用xˉ±s表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术效果比较 手术成功率A 组为96.61%（57/59），B组为98.31%（58/59），差异无统计学意义（χ2＝0.342，P＝0.559），中转开腹率 A 组为3.39%（2/59），B组为1.69%（1/59），差异无统计学意义（χ2＝0.342，P＝0.559）。

2.2 两组手术相关指标比较 A组手术时间长于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组术中出血量、术后排气时间、首次下床时间、住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.3 两组炎性因子比较 两组术前CRP、IL-1、IL-6比较，差异无统计学意义（P＞0.05），A组术后3 d上述指标水平与同期B 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 两组疼痛程度比较 A 组术后1 d、3 d VAS 评分及止痛药使用频率与B 组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表1 妇科良性疾病118例单孔腹腔镜手术（A组）与多孔腹腔镜手术（B组）手术相关指标比较/xˉ±s

表2 妇科良性疾病118例单孔腹腔镜手术（A组）与多孔腹腔镜手术（B组）术前、术后3 d血清C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）水平比较/xˉ±s

表3 妇科良性疾病118例术后1 d、3 d视觉模拟评分法（VAS）评分及止痛药使用频率比较/xˉ±s

2.5 两组并发症比较 A 组中，出现1 例感染并发症，发生率为1.69%，B组中，出现1例切口疝，1例切口出血，发生率为3.39%，A、B 组并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2＝0.342，P＝0.559）。

3 讨论

妇科良性疾病如不尽早诊治可严重影响女性身体健康，近年来，随着微创技术发展，腹腔镜手术在妇科良性疾病治疗中得到广泛运用。研究认为，微创手术可最大程度降低手术对病人心理和生理创伤，实现微创与美观的有效结合［5］。目前，多孔腹腔镜手术是治疗妇科良性疾病主流，临床效果较好，而随着经自然腔道内镜手术理念的提出，LESS术应运而生。

LESS 术充分利用脐部解剖优势完成手术操作，真正实现“无瘢痕”。刘冰等［6］研究指出，在泌尿外科中，LESS 术相较传统腹腔镜手术有术后疼痛轻、镇痛药用量少、肠道通气快、皮肤切口小等优势。本研究结果提示，两组手术成功率相当，A 组中转开腹率稍高于B 组，经比较并无明显差异。本研究还显示，两组除手术时间外其他手术相关指标对比无明显差异。A 组手术时间明显长于B 组，原因LESS 术，手术器械经单孔进入腹腔完成手术操作，无法形成三角关系，影响器官暴露和牵拉，且使用单孔单鞘卡腹腔镜时，该器械与视镜平行，难以判断其置入深度，手术难度大，操作时间略长。笔者认为，即便LESS 术操作复杂，手术时间稍长，但若术者具备丰富临床经验，手术仍可在单孔状态下完成。

CRP 和IL-6 是临床常见炎性因子，在手术和创伤应激因素下，刺激嗜酸性粒细胞和肥大细胞分泌CRP 和IL-6等多种炎症介质，并发挥多种生物学效应。曹洋等［7］研究指出，术后早期病人血清中可见大量急性时相蛋白CRP，并诱导IL-6促炎因子产生，易引起全身微炎症及切口局部炎症反应，不利于切口愈合。IL-1是机体遭受创伤时由单核细胞产生的多肽，可促进IL-2、IL-4、IL-6分泌及淋巴细胞分化，参与炎症、急性期蛋白质合成、发热反应，IL-1 作为重要致炎细胞因子，可参与组织破坏和水肿形成等病理损伤过程［8］。在手术应激和创伤早期，IL-1 大量分泌，其分泌量与机体损伤程度呈正相关，可直接反应创伤和应激反应严重程度［9］。本研究结果提示，两组术后3 d血清IL-1、IL-6、CRP水平均较术前有所上升，但A组术后3 d以上炎性因子指标与同期B 组比较，明显更低，提示LESS 术后炎症反应较多孔腹腔镜手术轻。原因是LESS术手术切口小，操作孔少，机体损伤程度更轻，因此炎症反应相对较轻。术后疼痛是影响病人术后转归的主要指标，VAS 评分是评估急性和慢性疼痛程度的方法，其有效性受到临床肯定，且灵敏度较高［10］。本研究结果提示，A组术后1 d、3 d VAS评分均与同期B组对比，明显更低，且A 组止痛药使用频率低于B 组，提示LESS 术后疼痛程度轻，有利于减少止痛药使用。感染、切口疝、切口出血是腹腔镜手术常见并发症［15］。本研究中，两组并发症发生率对比相当，未出现严重并发症，提示两种手术均有较高安全性。

LESS术虽较多孔腹腔镜手术更有优势，但操作难度相对较高，手术时间略长，另外，LESS术穿刺点固定，病人身材、体重等对手术操作存在一定影响，今后，随着手术器械设备发展，不断积累手术经验，术者操作技术水平提高，LESS术可广泛开展。

综上所述，LESS术与传统腹腔镜手术治疗妇科良性疾病，均安全有效，但前者创伤小，病人炎症反应和疼痛程度更轻，具有更高临床价值。