价值医疗下医疗保险支付成本控制策略——基于国外DRG实践

王启越 马忠民

（徐州工程学院江苏徐州221000）

从国际发展趋势看，基于价值的整合性医疗服务体系将成为未来发展的主流，但随着社会对医疗服务需求的更高要求，如何有效控制医疗费用过度上涨、改善医疗服务提供水平是世界各国均面临的突出问题。价值医疗在提供高性价比医疗服务，充分发挥人、财、物、数据等核心资源的价值，实施优质高效与低耗的医院精细化管理等方面具有重要作用。为此，世界各国根据自身实际，建立起以DRG为主的复合型支付方式体系，以疾病组为单位进行打包支付，来提高医院运营效率，促进医疗付费合理支出，规范诊疗行为。我国“十三五”时期深化医改的重要方向是激发医疗服务体系内生活力，通过DRG为主的支付方式，实现成本管控和合理控费的目标。本文通过对美德发达国家DRG应用实践的分析，提出我国医疗保险支付成本控制策略，以期促进“健康中国2030”规划目标的实现。

一、相关理论概念

（一）价值医疗内涵。“价值医疗”是指在一定成本下获得最佳的治疗效果一种医疗服务方式。价值医疗强调保障医疗质量和患者利益，被称为“最高性价比的医疗”。价值医疗倡导从传统医疗服务转型为“以人为本的一体化服务”，实现医联共体与患者与健康人群利益的平衡。价值医疗下需考虑一个中心、三个要素，即以患者为中心，满足成本控制、治疗效果、患者需求三个要素。同时，价值医疗存在四个关键推动因素，即创新的医疗技术和平台、对健康结果和成本数据进行分析和基准制定、对整个医疗服务环节进行创新、推行以价值为基础的支付方式。

（二）DRG的内涵。DRG即按疾病诊断相关分组，是在国外广泛应用的一种支付制度。在DRG新型医保支付模式中，基于病例的诊断，制定每一个组别的付费标准，将住院病人根据其病情的严重程度、治疗方案的复杂性、诊疗的资源消耗（成本）程度以及合并症、并发症、年龄等因素，建立病例“标准化”，DRG实现了按病组打包定额付费。每个DRG组的标准支付额，由该组DRG的相对权重和基础费率以及调整因子的乘积来获得，即DRG的病例支付额=基础费率×权重×调整因子。

二、我国医疗保险支付体系存在问题

我国有两类基本医疗保险：职工医疗保险和城镇医疗保险。职工医疗保险大部分由雇主承担，居民医疗保险大部分由政府承担。目前，我国社会医疗保险支付已成为医疗保险管理和深化医疗卫生体制改革的重要方面，存在的突出问题有：

（一）医疗资源不平衡，仍存在结构优化问题。随着经济的发展，人民对健康美好生活的需求也不断提升，但医疗行业总量发展依然不足，医疗公共服务资源极度不平衡，仍存在结构优化的问题。人口老龄化结构性转变和中高端层次人群追求医疗高档化所带来的医疗费用的不断增长给医保基金带来越来越大的压力，这些不合理的医疗支出的增加，既影响医院运营，也影响患者就医体验，甚至在一定程度上成为整体医改的阻力。

（二）医保基金利用效率低，过度医疗且疗效低下。目前，服务一个病人花费的资源与疗效不匹配，造成医疗技术不合理使用普遍。医保支付模式普遍还是以服务量为基础，缺少对医疗效果和人群健康的衡量，从而无法体现医疗服务和医疗技术的价值。

（三）医保支付结构扭曲，全民医保质量较低。世界卫生组织建议的标准是个人自费比例应小于20%，经调查我国医疗卫生总支出占GDP的比例在逐年上升，个人卫生费用占卫生总费用比重逐年下降，目前要实现的目标是让个人自费比例降到30%以下，说明我国依然存在差距。

（四）医保支付系统“碎片化”。我国分级诊疗体系还处于初级阶段，各机构之间相对割裂，缺乏为患者提供“一站式、全程式、一体化”的连贯性整合式服务。虽然部分地方初步推动了医疗卫生体系的整合，但整体而言仍存在着各医疗服务机构的功能定位不够清晰、分工协作机制不健全等问题，以致无法满足伴随着人口老龄化、慢性病负担加重带来医疗服务的需求。

（五）医疗病案数据与成本数据的信息共享平台不成熟。现阶段我国DRG试点阶段最突出问题是还没有建立起国家层面统一的疾病诊断与手术标准编码库，造成DRG病例首页信息填写不规范、不全面。在各大医院病人数据资源上，还仅局限于某部门或某个业务系统内，各个系统之间难以进行数据交换和信息共享，建设的标准不统一，导致大量的“信息孤岛”。

三、DRG在美、德发达国家的实践

（一）以商业保险为主导的价值型DRG支付模式。目前世界范围内有四十多个国家已经实行了DRG付费。美国是世界上第一个实行DRG付费制度的国家。美国DRG取得的成功，使得美国医疗保险和医疗救助服务中心（CMS）将预付费与打包付费的理念逐渐引入到其他医疗服务领域。美国病例组合系统引入了DRG量表的形式建立病例首页信息编码。美国DRG基本的结构是，随着病患覆盖范围的扩大、用一个固定的价格来支付所有的运营成本。运营资本分为两部分，一个是跟人工有关的人工成本，因为每个地区的人工费用不同，劳动相关部分受工资指数调节，以反映不同地区劳动成本的差异；与劳动无关部分受地区生活成本因素调节。美国DRG制度随医疗技术的更新、病患覆盖范围的扩大及疾病诊疗编码、诊疗过程的规范不断完善更新。美国建立了复合式的赔付结构，包括基础费用和额外费用，作为对创新科学治疗手段的补偿。Medicare参照全国性加权比例来评估新技术的平均支付比例并按照DRG进行“绑定”式支付，这样能够使大部分创新医疗技术按照设立的新技术高阈值来量衡，由联邦医疗保险计划进行支付，不需再进行单独额外的评估，以鼓励和促进临床医学的创新发展与技术进步。同时，美国Medicare从1985年开始试行竞争性的私人计划，使商业保险在美国医疗保障体系占比越来越大，其覆盖人群比例已经远超公共医疗保险计划诊疗环节。商业保险的引入可以有效引导患者选择效果好且费用较低的医疗机构就医。美国商业健康保险主要通过支付方式改革，将风险部分转移给卫生服务提供者，以控制医疗服务成本，抑制保费的过快增长。

（二）德国形成了自上而下高度统一的全覆盖社会医疗保险支付体制。德国是国际上第一个以立法形式建立社会保障制度的国家。德国实现了社会医疗保险支付大约90%参保者的医疗保险费用。德国的医疗卫生服务体系是基于强大的社会医疗保险制度发展起来的，是世界上典型的服务体系发展模式之一。德国结合美国和澳大利亚的DRG系统，在2000年研究开发了适合德国应用的G-DRGs系统，建立了“医院赔付系统研究中心”，该中心由法定医疗保险协会、商业医疗保险协会和德国医院协会组成。德国国家级的疾病编码和DRG编码体系做到了三个统一：每年结合G-DRG系统的情况国家统一调整更新、DRG权重系数全国统一与基础付费标准全国统一，在此基础上，德国还建立了完善的DRG费用审查与质量监管机制；成立医疗质量和效率研究所来专门负责实施医疗效果评估与质量监管，对DRG付费提供意见。除此之外，德国建立了政府和社会共同管理的可持续支付系统，社会治理主体内部和各社会主体间的利益平衡治理、自治主体之间的协商谈判，各个主体各司其职，通过沟通、博弈，实现了卫生费用控制与医疗服务质量保障间的有机平衡，政府机构以法律法规制定执行为辅。联邦政府主要关注卫生服务的公平性、监测私人医疗保险的运行、强制性健康保险的实施和立法以及各种医师协会及疾病基金会等，卫生部主要负责制订规范卫生服务提供及筹资的法律框架等，并通过在医疗服务市场中引进相应的竞争机制，使医院在人事、财政等方面拥有更大的自主权。

四、价值医疗下我国医疗保险支付成本控制策略

价值医疗成为全球未来医改的重要方向，我国医疗行业不可避免地从“规模”到“价值”，从“成长”向“成本”过渡，我国现阶段医保支付方式改革进入深化期。国家医保局提出了“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走思路。目前我国推行DRG支付方式面临人口众多、地区差异较大的基本国情，再加上基础工作投入大、操作难度大，全面推行DRG付费存在不少挑战，是一个系统性、艰巨性、复杂性综合工程，必须综合施策，建议从以下几个方面入手：

（一）循序渐进建立相对统一的复合型支付体系。探索多元复合式医保支付方式，针对不同类型医疗服务推进支付方式的改革，建立以按病种付费为主，按人头付费、按服务单元付费等复合型支付方式。DRG是推动医院内部管理制度改革的关键点，能够促进医院运营管理的转型，使医院的发展模式从“做大做强”的扩张式发展转变为“做精做细”的内涵式发展，经营思路也从“收入为王”转变为“成本管控”。由于各地区经济发展水平、医疗发展水平的不同，国家层面首先应做好医保支付方式改革的顶层设计和发展规划，尤其是现行试点地区能够建立起权威性高、兼容性强、实用性强的DRG系统，以医保支付方式改革健全地区对口帮扶相对医疗水平低下地区的指导工作，允许各地区根据自身情况因地制宜地做出调整。完善病例首页信息，规范统一DRG分组方案全国统一编码标准规则，加强相关人员专项培训，完善病例信息数据库，提高病案首页信息质量管控，使DRG工作能够顺利开展。

（二）引入区块链+医疗信息大数据平台，加快跨区域数据共享机制建设。大数据、区块链、移动互联网高速发展为价值医疗精准提供了落脚点。价值医疗的重要基点是实现医保支付方式精细化管理。要结合国家实施大数据战略，充分运用大数据技术手段，借助大数据+医保支付方式，在医疗大数据中引入区块链，利用去中心化化的分布存储系统将前期构建的医疗现有数据库传输到数据储存网络节点，通过EHR等渠道补充纵向的医疗保健数据，在该平台上实现多端口的数据共享，既保证了上链的医疗数据的隐私性和权限性，也提升了医疗机构业务协同办理效率，达到数据共享目的，最终建设成为统一、高效、兼容、便捷、安全的信息系统。在区块链+医疗大数据平台上实现参保者的健康状况通过大数据与医保支付方式进行有效关联，对支付标准、支付流程、支付绩效等进行优化细化管理。加快跨区域数据共享机制建设，借助于区块链+医疗，发挥大数据在临床试验记录、监管合规性和医疗、健康监控记录等方面的巨大价值，以及在医疗设备数据记录、药物治疗、健康管理、医疗资产管理、不良事件安全性、计费和理赔、医疗合同管理等方面所具有的强大作用。

（三）全面推进电子医保，引进第三方支付端，促进商业保险市场。首先，加速电子医保全面化扩展，引进第三方支付平台。在医疗服务领域，2019年9月，国家医保局印发《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》，将“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围。随着条码支付互通互利的逐步实施，支付领域正朝着更深层次的技术革新迈进。国家信息平台统一生成医保电子凭证，用户在国家医保APP、微信、支付宝上激活后，即可开通使用身份凭证、信息记录、在线自助查询、医保结算、缴费及待遇领取、办理医保业务等功能。电子凭证的应用，涉及各地业务的开展。一定程度上给企业的参与提供了一个全国性、公平性的竞争市场。其次，促进商业健康险机制作为医保有效补足。政府层面通过进一步的顶层制度设计，促进商业健康险机制为医保补足，充分发挥商业健康保险在我国多层次医疗保障体系中的补充作用，有效衔接商业健康保险与基本医疗保险，实现商业健康保险的价值医疗转型。新型的健康险应注重与健康管理相结合，并向病前、病中、病后的综合性健康保障管理延伸，提供参保人全面健康档案的数据基础，逐步实现透明、完善的DRG的支付体系。以大健康为导向，探索“健康管理+健康保险”模式，构建全生命周期健康系统，加强参保人全病例数据整合，在提供健康保险产品的同时，促进体检机构、医疗机构以及健康管理公司等各机构的有机协调与合作，提升为客户提供健康咨询与评估、健康体检以及就医陪同等健康管理全面服务能力。

（四）建立完善的DRG费用监管体系，提高医疗服务绩效管理。参照国际DRG实施经验，结合我国的医保制度和经办模式，建立我国完善的DRG费用监管体系，提高医疗服务绩效管理。我国医保发展逐步向高价值高质量方向发展，医保监管短板的补齐与修固刻不容缓，针对我国现行各地区监管机构设置简单、法律法规建设不完善、网络信息监管系统不成熟等，借鉴医保管理国家先进经验，促使监管能力提升。出台国家层面上的医保基金监管条例，为各地区监管机构提供具体的可操作依据；针对各医疗机构、公民权利健康权和社会诉求，制定科学、可操作性强并且与现行法律相衔接的法规制度，避免出现有法难依的窘况。同时，基于我国患者群、医疗机构群庞大且错综复杂的国情，要让更多主体参与到医保监管中来，强化多元体参与医保监管，利用网络技术实施智能化管制，建立相关举报奖励机制，积极发动社会力量，弥补行政监管和协议监管的疏漏。

五、结论

价值医疗是我国医疗体系升级的必然选择，价值导向型医疗在大幅改善医疗效果的同时显著降低成本等方面具有发展潜力，是全球医疗系统转型的大势所趋。DRG收付费方式是目前国际上公认的控制医疗费用科学有效的管理方法，它从顶层设计上在一定程度解决了过度医疗的情况。我国可以借鉴发达国家DRG支付体系实践，通过循序渐进，建立相对统一的本土化的复合型支付体系、加快跨区域数据共享机制建设、促进我国商业保险市场、提高医疗服务绩效管理等，建立科学的医疗保险支付成本控制体系，使我国医保支付制度走向更为理性和平衡，促进我国医疗卫生体制的改革，实现“健康中国”规划目标。