电子健康背景下医患共同决策工具研究进展

2020-11-20方冰莹侯胜超马敬东

医学信息学杂志 2020年3期

方冰莹刘静侯胜超马敬东

(华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院武汉430030) (华中科技大学同济医学院附属同济医院图书馆武汉430030) (华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院武汉430030)

1 引言

共同决策(Shared Decision Making, SDM)是医患双方同时考虑到现有最佳科学证据、患者价值观和偏好，共同做出医疗决策的过程[1]。共同决策能改善以患者为中心的沟通和团队合作，提高护理质量和安全[2],但SDM在实践过程中仍存在一些问题。一方面，医生与患者在医院的沟通时间有限，难以在短时间内向患者阐释清晰治疗方案的利弊[3]；另一方面,SDM过程还受到患者教育水平、医学知识、经济能力等多种因素制约[4]。因此如何在电子健康环境中运用计算机和互联网技术支持医患共同决策成为当前需要关注的问题。电子健康(eHealth)是指利用各项信息通信技术,特别是互联网技术来支持或改善健康及医疗服务的方法[5]。目前国外已有大量有关电子健康支持医患共同决策的研究，但我国在该领域尚无报道。电子健康涵盖大量医学与信息技术相结合的应用，包括电子健康档案(Electronic Health Records, EHR)、移动健康应用(mHealth)、临床决策支持系统(Clinical Decision Support System, CDSS)和基于Web的应用(Web-based Systems)[6]。本文以电子健康应用类别为框架，对电子健康背景下医患共同决策工具展开综述，旨在为相关研究提供参考。

2 资料与方法

2.1 数据来源与检索方法

在Web of Science、PubMed、Science Direct 3大外文数据库和Google Scholar搜索引擎中检索，检索式为(shared decision making AND("electronic health" OR ehealth OR "mobile health" OR mhealth OR web?))，时间范围为2009-2019年。

2.2 纳入与排除标准

纳入标准为：研究主题为电子健康和医患共同决策；研究有开发或使用电子健康应用支持医患共同决策；文献以英文发表。排除标准为：研究与共同决策或电子健康无关；除医患共同决策外还涉及其他研究范围；研究仅提及相关概念。

3 结果

3.1 检索结果

将检索得到的2 060篇英文文献导入NoteExpress，去除重复文献258篇，阅读标题、摘要后排除文献1 713篇，阅读全文和查找纳入文献的引用文献及施引文献后，最终共纳入文献36篇。

3.2 国外电子健康背景下医患共同决策工具(表1)

表1 互联网医疗环境下共同决策工具

3.2.1 基于电子健康档案电子健康档案是指人们健康相关活动的电子化记录，包括接受医疗服务、免疫接种、参与健康教育活动的记录等。Lenert等将患者偏好、价值观等信息编码并存储至EHR，自动生成基于患者偏好的建议，帮助医患共同商议决策方案[7]。Yu Wang等设计与EHR相连接的SDM系统框架，提取糖尿病患者临床病史和价值观的信息并为患者提供个性化的降糖药、相关知识选择[8]。Siqin Ye等设计嵌入EHR的他汀类药物决策辅助支持工具，对两家诊所的60名医生进行调查，结果显示通过EHR，医生使用他汀类药物辅助的频率提高，参与SDM能力增强[9]。综上所述，在EHR中收集患者相关信息及偏好，医患双方针对患者个人情况制定个性化治疗方案，能够促进以患者为中心的医疗服务模式，提高医疗质量，改善患者体验。

3.2.2 基于Web网页随着计算机技术和互联网的快速发展，基于Web的共同决策研究也日益增多。Finnerty等对基于Web的共同决策项目"MyCHOIS-CommonGround"用户配置文件(User Profiles)进行分析，发现绝大多数患者在常规治疗中都可以参与基于Web的共同决策并获得足够决策支持[10]。Span等发现网页工具"DecisionGuide"的聊天和个人意见功能可以促进痴呆症患者与医护人员的交流[11]。DuBenske等介绍互联网交互式健康交流系统"CHESS-LC"，其提供信息、沟通、指导及患者健康状况跟踪功能[12]。此外Keikes等使用基于网页的决策支持工具(Decision Support Tool, DST)对转移性结直肠癌的医患共同决策情况展开调查，发现患者和医生使用DST共同决策参与程度较高[13]。基于网页的共同决策工具在收集患者偏好信息的同时提供交互功能，有利于医生与患者之间的交流，减少医患之间信息不对称和决策冲突。

3.2.3 基于移动健康移动健康是使用移动设备，如智能手机、平板电脑和其他无线设备进行患者自我管理并支持医患共同决策的过程[6]。McWilliams等设计"Carolinas Asthma Coach"移动应用，帮助儿童哮喘患者参与医患共同决策，创建个性化治疗方案[14]。Stephan等开发并评估"aFib App"，旨在促进医患在房颤血栓栓塞预防的共同决策[15]。Doarn等开发基于平板电脑的决策辅助APP"Quit worRx"，帮助用户评估吸烟的积极和消极影响，提供有关戒烟治疗选择的知识[16]。Chapman等开发移动应用程序"Power Up",记录接受精神健康服务的青少年的感受、治疗目标等信息，支持青少年与医生共同制定治疗决策[17]。Edbrooke等的随机对照试验证实Power Up的可行性和有效性[18]。Long J设计一款iPad应用，帮助患者从电子病历中查看个人药物列表并对其进行注释，而后与医生共同做出决定[19]。Griffith将移动医疗与共同决策相结合，使农村糖尿病患者参与个人血糖管理，记录患者治疗目标以及制定下一步治疗计划[20]。与传统面对面共同决策相比，基于移动应用的共同决策工具灵活、便捷，不受时间、地点制约，有效提高工作效率，降低医疗成本。

3.2.4 基于临床决策支持系统临床决策支持系统是指任何有助于临床决策的计算机系统。Drake等认为应建立综合电子决策支持系统，包括患者状态、关注事项、副作用、偏好、个人治疗目标、医生评估以及治疗史[21]。在一项随机对照试验中Amoakoh等使用移动健康临床决策支持系统"mCDMSS"以改善加纳地区孕产妇和新生儿的健康结果[22]。Cox等提出建设针对重症患者的通用决策辅助系统，强调要注重患者治疗的长期结果和患者对决策的反馈[23]。与一般临床决策支持系统相比，本文纳入文献所提出的决策支持系统强调以患者为中心，包含患者偏好及反馈信息，医患双方共同考虑关于合理治疗方案的信息，分享观点，相互同意决定，制定责任共担的行动计划。

4 国外电子健康环境下SDM研究对我国的启示

4.1 重视为患者提供SDM相关信息

国外有关使用电子健康工具支持医患共同决策的研究比较丰富，但我国相关研究起步较晚[24]。部分国外电子健康工具中设置有关疾病知识、治疗方案利弊等信息模块，帮助患者更好地了解病情，有利于引导患者选择治疗方案，更好地参与决策。我国研究人员在SDM中可以为患者提供有关疾病的知识和治疗决策的教育培训，帮助患者更好地理解信息和决策过程，同时有利于促进医患之间的沟通，从而提高SDM质量。

4.2 加强SDM相关实证性研究

国外研究人员在进行电子健康环境下医患共同决策工具研究时，通常都使用所开发的工具进行实证研究以验证其有效性，而我国有关SDM的研究多为文献综述，缺乏实证性研究[25]，电子健康背景下的SDM研究更是存在空白。在未来研究中有必要进行实证性分析，探索适用于我国电子健康环境下的医患共同决策工具。

4.3 应用移动医疗支持SDM

移动健康应用具有灵活、便捷的特点，不受时间、地点的限制，帮助欠发达地区患者较为方便地与医生进行沟通及参与个人治疗方案的决策，有利于提高患者护理质量和病情管理，促进医疗资源优化配置，提高医疗效率。我国的相关研究可以利用移动医疗来支持共同决策。

4.4 关注电子健康支持SDM可能产生的负面结果

国外研究大多体现出利用电子健康手段支持医患共同决策的积极结果，但极少有研究对其可能产生的负面结果进行探讨。例如虽然互联网技术的快速发展为电子健康背景下的医患共同决策研究提供便利，但同时可能会带来数据泄露和隐私安全的问题。因此在进行有关研究时应加强数据安全和隐私保护，关注电子健康环境下SDM可能产生的负面结果。