乳腺癌放疗相关平滑肌肉瘤1例并文献复习

张玮,杨春旭,龚，瞿鑫兰,方远,谢丛华

患者，女，50岁，因“发现右乳肿块3 d”于2019年7月21日入院，患者3 d前触及右乳肿物，无疼痛。乳腺彩色超声(图1)提示：右乳6点方向实质性肿块，大小约1.0 cm×0.7 cm，形态不规则，周边可及明显血流信号，可测及动脉频谱(BI-RADS 5类)。患者既往于2014年行右乳癌保乳根治术及腋窝淋巴结清扫术(肿瘤约位于11点方向)，术后病理：(右侧)乳腺浸润性导管癌，病理分期为 pT1N0M0。患者术后行FEC-T方案化疗6周期(氟尿嘧啶、表柔比星和环磷酰胺化疗3周期，序贯多西他赛化疗3周期)。化疗结束后行右乳放疗50 Gy，续行瘤床加量10 Gy。患者术后行曲妥珠单抗(赫赛汀)靶向治疗维持1年，服用他莫昔芬内分泌治疗2年余，后因行卵巢切除术，改服来曲唑内分泌治疗至今。入院后患者乳腺钼靶X线提示未见肿块，肿瘤标志物未见异常。为明确肿块性质，患者于7月23日接受右乳肿块切除术，术后病理示(图2A)：梭形细胞恶性肿瘤，核分裂相易见，免疫表型支持平滑肌肉瘤(中分化，肿瘤直径1.0 cm)。免疫组化(图2B～F)：SMA(+)，Caldesmon(+)，Desmin(灶+)，CK(-)，CK19(-)，GATA-3(-)，ER(-)，CD34(-)，S-100(-)，P63(-)，β-catenin(浆+)，CAM5.2(-)，Ki-67(Li约30%)。诊断为乳腺癌放疗相关平滑肌肉瘤。于8月2日行右乳单纯切除术，术后病理提示R0切除。患者术后继续口服来曲唑内分泌治疗，随访至今1年余，无肿瘤复发及远处转移。

讨 论放疗是治疗恶性肿瘤的常用方式之一，目前大约有50%的恶性肿瘤患者会接受放疗。虽然放疗可以提高患者的总生存期，但也存在因为电离辐射导致二次肿瘤的可能性。放疗相关肉瘤约占放疗后恶性肿瘤的1%，而平滑肌肉瘤仅占放疗相关肉瘤的8%[1]。平滑肌肉瘤常见发生部位包括子宫、

注：A.乳腺彩色超声提示右乳低回声结节，边界毛糙，形态欠规则；B.周边及内可见明显血流信号，可测及动脉频谱

注：A.病理呈典型梭形细胞，胞浆红染，核大深染, 并可见巨型及异形核, 核分裂相易见(HE染色)；B.免疫组化SMA(+)； C.Calsdesmon(+)；D.β-catenin(浆+)；E.Desmin(灶+)，F.Ki-67(Li约30%)；右上角方框示×200倍图像

血管壁和泌尿系统脏器。乳房内仅血管和乳头乳晕周围存在少量平滑肌，故乳腺平滑肌肉瘤十分罕见。乳腺放疗相关肉瘤的中位放疗剂量是全乳房54 Gy，续行瘤床加量16 Gy[2]。

从接受放射治疗至发生放疗相关肉瘤的潜伏期长达3～20.3年[3]，因此放疗相关肉瘤易被误诊或漏诊。目前放疗相关肉瘤的主要诊断标准是由Cahan等[4]提出，包括: (1)病理诊断为肉瘤; (2)新发肿瘤邻近或者位于之前放疗靶区内；(3)开始放疗后至新发肉瘤间隔一段时间；(4)新发肉瘤病理类型不同于原发肿瘤。平滑肌肉瘤的病理特征是典型梭形细胞，胞体大，胞浆红染，核两端钝圆, 核大深染, 并可见巨型及异形核, 核分裂相易见[5-6]。平滑肌肉瘤以平滑肌细胞分化为特征，免疫组化肌源性标志物SMA(+)、Desmin(+)，间叶组织标志物波形蛋白Vimentin(+)，上皮源性标志物EMA(-)、CK(-)，神经源性标志物S-100(-)[7-8]。在本病例中，除了典型的细胞形态外，免疫组化肌源性标志物阳性支持肿瘤起源于平滑肌。患者新发肿瘤位于5年前放疗靶区内，且新发肿瘤病理类型为平滑肌肉瘤，与5年前患者乳腺浸润性导管癌病理类型不同，排除原发肿瘤复发或转移可能。综上，本例患者被诊断为放疗相关平滑肌肉瘤。

患者在确诊为放疗相关肉瘤后，需及时选择合适的治疗方法，当前根治性手术是主要的治疗方式，包括广泛的局部切除、切缘3～5 cm和切除皮下组织及筋膜。Thijssens 等[9]发现R0(切缘阴性)切除患者的生存期明显长于R1(镜下切缘阳性)切除、R2(切缘肉眼阳性)切除和非手术患者(P<0.05)。放疗相关肉瘤的主要复发模式是局部复发，因此Li 等[10]建议尽可能地切除放疗靶区组织来减少局部复发率。实际上，术中淋巴结清扫不是必须的，因为既往文献未曾报道过放疗相关肉瘤淋巴结转移先例[11]。血行转移是平滑肌肉瘤的主要转移方式。对于乳腺平滑肌肉瘤，一般采用单纯切除术或改良根治术。由于放疗及化疗对治疗放疗相关肉瘤缺乏足够的证据，故本例患者右乳单纯切除术后(R0切除)未行辅助放疗或化疗。

影响放疗相关肉瘤预后的3个主要因素是肿瘤分级、浸润深度和切缘性质[12]。既往回顾性研究发现，放疗相关肉瘤的预后较差，5年生存率14%～30%[13]。Mito等[1]最新回顾性研究发现，放疗相关肉瘤确诊后3年生存率为74%，5年生存率为68%，生存率高于历史文献报道。

乳腺癌放疗相关平滑肌肉瘤十分罕见，治疗及诊断方法还未形成统一指南，手术仍是放疗相关平滑肌肉瘤的主要治疗方法。随着大量乳腺癌患者术后接受放疗作为辅助治疗方案，临床医生应该提高对放疗相关肉瘤的认识，从而降低漏诊及误诊率，提高患者生存期。