经支气管镜高频电圈套联合冷冻切除治疗支气管脂肪瘤1例

王保明 李志豪 邢西迁

[摘要] 氣管支气管脂肪瘤是一种罕见病，多见于中老年男性，病因目前尚无定论，临床症状无特异性，易误诊。选取2016年在云南省昆明市延安医院呼吸与危重症医学科住院的支气管脂肪瘤患者1例，阐述其诊治过程，总结经验。患者，女，46岁，因“咳嗽、咳痰3周”入院，入院后通过高分辨胸部CT、支气管镜检查，经气管镜腔下高频电圈套联合冷冻切除支气管腔内新生物，切下新生物病理示脂肪瘤伴涎腺组织增生。术后患者咳嗽、咳痰症状减轻，复查胸部CT示右中间支气管管腔通畅，右中下肺渗出吸收。通过病例回顾分析及文献复习，对气管支气管脂肪瘤的流行病学、临床症状、影像学特点，以及治疗的选择进行综述。提高对气管支气管脂肪瘤的诊治水平，减少漏诊、误诊。

[关键词] 气管支气管脂肪瘤;支气管镜;高频电圈套切除术;冷冻

[中图分类号] R521          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（c）-0171-04

A case of bronchial lipoma treated by bronchoscope high frequency electrical snare combined with cryotherapy

WANG Baoming1   LI Zhihao2   XING Xiqian3，4▲

1.Department of Respiratory Medicine， Honghe Hani and Yi Autonomous Prefecture South Yunnan Central Hospital  Gejiu People′s Hospital， Yunnan Province， Gejiu   661000， China; 2.Department of Critical Medicine， Guangnan County People′s Hospital， Yunnan Province， Guangnan   663300， China; 3.Department of Respiratory， the Second People′s Hospital of Yunnan Province， Yunnan Province， Kunming   650021， China; 4.Department of the First Respiratory， Yan′an Hospital Affiliated to Kunming Medical University， Yunnan Province， Kunming   650051， China

[Abstract] Tracheobronchial lipoma is a rare disease， mostly seen in middle-aged and elderly men. Its etiology has not been determined yet， and its clinical symptoms are not specific， so it is easy to be misdiagnosed. A patient with broncholipoma who was admitted to the Department of Respiratory and Critical Care Medicine， Yan′an Hospital， Kunming City， Yunnan Province in 2016 was selected. Describe the diagnosis and treatment process and summarize the experience. The patient， female， 46 years old， was admitted for “cough and sputum for 3 weeks”. After admission， she was examined by high-resolution chest CT and bronchoscopy， and the neoplasm in the bronchial lumen was removed by high frequency electrical entrapment under the tracheoscope combined with cryotherapy， and the neoplasm was removed to reveal lipoma with saliary gland hyperplasia. Postoperative symptoms of cough and sputum were alleviated. Chest CT reexamination showed that the right middle bronchial lumen was unobtrusive and the right middle and lower lungs exudated and absorbed. Through case review and literature review， the epidemiology， clinical symptoms， imaging characteristics， and treatment selection of tracheobronchial lipoma were reviewed. Improve the level of diagnosis and treatment of tracheobronchial lipoma， reduce missed diagnosis and misdiagnosis.

[Key words] Tracheobronchial lipoma; Bronchoscopy; High frequency electric ablation; Frozen

肺部肿瘤恶性者居多，良性肿瘤相对少见，只有10%为良性[1]，特别是支气管和肺脂肪瘤是肺脂肪组织的良性肿瘤，临床更少见。在1854年，Rokitansky报道了首例下呼吸道脂肪瘤，国内最早文献记录为1959年上海福音医院尹惠罗[2]所报道，随后陆续有个案报道。复习文献发现气管支气管脂肪瘤是一种罕见病，多见于中老年男性[3]，病因目前尚无定论，临床症状无特异性，易误诊为支气管哮喘、支扩、慢性支气管炎或其他肺部肿瘤。高分辨胸部CT可见支气管内较低CT值的低密度软组织影，CT值介于-120～-40 Hu[4]，通过测量肿物薄层层面的CT值，可与其他肺部占位鉴别[5]。支气管镜检查通常表现为带蒂的息肉状包块，可突入管腔形如哑铃，表面光滑，可活动，覆盖正常黏膜组织，管腔部分阻塞或完全阻塞。而手术切除是治疗肺部肿瘤的主要方式之一，但外科手术存在创伤大、并发症较多和术后肺功能恢复时间较长的劣势[6]，近年来呼吸内镜介入诊疗技术发展迅速，经支气管镜高频电圈套联合冷冻切除肺部肿瘤取得了良好效果，经支气管镜腔内介入治疗为气管腔内脂肪瘤主要的治疗方式，此患者采用高频电圈套联合冷冻治疗具有优劣互补作用，但肺内支气管瘤或支气管已发生肺实质的不可逆损害者宜采用外科手术切除。本文报道1例支气管脂肪瘤的诊治过程进行分析并结合相关文献进行总结，报道如下：

1 病例资料

患者，女，46岁，主因“咳嗽、咳痰3周”于2016年11月3日收住云南省昆明市延安医院呼吸与危重症医学科。患者3周前在当地医院住院1周，行胸部CT及支气管检查提示右肺中间支气管新生物阻塞管腔。入院后行肺功能、血气分析均正常。胸部增强CT示：右侧中间段支气管内占位性病变大小约0.9 cm×1.2 cm，病变区域CT值约-90 Hu，右肺中叶及下叶阻塞性肺炎（见图1）。2016年11月4日行支气管镜检查：右中间支气管可见一表面光滑的新生物阻塞管腔约95%，仅内侧壁见一缝隙，右中下叶支气管不可见。予高频电圈套器圈套右中间支气管新生物，将新生物大部分圈套切除，新生物表面光滑，切面呈黄色脂肪样组织。圈套后见新生物基底部较宽，基底位于右中间支气管内前侧壁，圈套后右中间支气管直径约8.0 mm，外径5.9 mm支气管镜可进入右中下叶支气管，见大量黄脓痰溢出，吸引脓痰后见右中下叶支气管管腔通畅，黏膜充血水肿（见图2）。2016年11月11日复查支气管镜示：右中间支气管镜内前侧壁可见电圈套、电凝后新生物基底部及部分坏死物附着，外径5.9 mm支气管镜可进入右中下叶支气管，见各段支气管管腔通畅，黏膜充血水肿。予高频电刀沿新生物基底部切开，然后予冷冻冻切及活检钳钳取新生物，经治疗后右中间支气管管腔通畅，右肺下叶支气管管腔通畅，黏膜充血水肿（见图3）。右中间支气管新生物病理示：脂肪瘤伴涎腺组织增生（见图4）。经抗感染治疗后，2016年11月11日复查胸部CT示右中间支气管管腔通畅，右中下肺渗出较前吸收（见图5）。

2 讨论

气管和支气管脂肪瘤占所有肺肿瘤的0.1%～0.5%[6-8]，多见于中老年男性[9]，男性发病率大于女性，肥胖和吸烟是发病的高危因素[10-11]。病因目前尚无定论，根据其发生的部位，可分为两型：①支气管脂肪瘤发生在正常脂肪丰富的大支氣管，左主支气管和叶支气管较多见。肿瘤呈哑铃状，部分生长在支气管黏膜下，部分向支气管腔内生长，表面覆盖完整黏膜组织。一般标本为圆形，切割表面可见黄色油脂。病理检查可见纤维脂肪瘤结构。肿瘤生长于中央支气管者，常见临床表现为咳嗽、咯血和阻塞性肺炎。远端支气管阻塞被炎症破坏可表现为支气管扩张。通过纤维支气管镜检查对活组织进行病理检查，可明确诊断。②胸膜下脂肪瘤从肺边缘的细支气管生长，延伸到周围的肺组织，接近肺的胸膜层，多无临床症状。

气管支气管脂肪瘤的临床症状主要与肿瘤生长的位置和大小以及管腔的阻塞程度有关。大多数症状和体征都是非特异性的，很容易被误诊为支气管哮喘、支气管扩张、慢性支气管炎或其他肺部肿瘤。故常需与以下疾病鉴别：①支气管肺癌，发生于段支气管以上的支气管中央型肺癌，CT可能表现为管腔内的新生物，管壁不规则增厚，管腔狭窄，并可能导致阻塞性肺炎或肺脓肿;临床上可出现咳嗽、痰中带血等典型症状。一般来说，肺腺癌的CT值平均（30.1±8.4）Hu，鳞状癌平均（39.2±4.2）Hu，小细胞癌平均（35.8±3.6）Hu，大细胞癌平均（36.4±3.2）Hu。而脂肪瘤是低密度组织，CT值介于-120～-40 Hu，通过测量肿物CT值，可与其他肺部占位鉴别[12]，本例患者CT值为-90 Hu，在此范围内。②支气管哮喘，表现为阵发性呼吸困难，典型患者可闻及哮鸣音，有家族史和个人过敏史，支气管扩张剂能迅速缓解其症状。临床上容易误诊为支气管哮喘[13]。③支气管异物，患者可能有突发的刺激性干咳或呼吸困难，好发于小儿和成人，胸部CT可表现为气道圆形、类圆形或不规则的高密度阴影。支气管镜是诊断和取出异物的主要手段[14]。④肺部感染和支气管炎，支气管脂肪瘤堵塞管腔，可引起阻塞性肺炎、肺不张等[15]。患者可有咳嗽、咳痰的症状，听诊可闻及干湿啰音，抗感染治疗之后部分患者有效，但是气管支气管脂肪瘤的症状容易反复发作。

气管支气管脂肪瘤的治疗应该做到早发现，尽早手术切除，降低远端肺组织形成不可逆损伤的风险。该病的治疗方式基本分为两大类，包括支气管镜下的介入治疗和外科手术治疗。通过中国知网和万方数据库检索国内有明确病理诊断的气管支气管脂肪瘤的相关文献，总计63例[16]，其中行外科手术治疗36例，支气管镜下介入治疗23例，未提及治疗方式者4例。可经支气管镜下联合或单一使用高频电刀、氩气刀、激光、冷冻等使气道良恶性肿瘤直接凝固、气化或碳化，从而解除狭窄[17]。对于生长在支气管管腔内的良性肿瘤，应尽量行支气管镜下的介入治疗，可保存较多正常的肺组织。但支气管镜下的介入治疗不可盲目进行，如经支气管镜高频电圈套的禁忌证：血管瘤，圈套此种病变可能引起致命大出血。对于气道腔内带蒂的新生物高频电圈是一种方便、快捷的摘除手段，我们曾采用圈套器6 min快速切除脂肪瘤[18]。而冷冻治疗是一种冷治疗，冷冻探针中心极低温可以迅速让肿瘤细胞内液形成冰晶及局部血管缺血坏死，通过冷冻后复温造成细胞裂解、细胞器不可逆损害，冷冻切除能迅速去除大块肿瘤组织，解除气道梗阻，但容易出血，冷冻消融治疗及时开通气道作用较差，不适合严重气道狭窄。

经支气管镜高频电圈套联合冷冻治疗有以下优点：①高频电圈切除病灶快，适合快速切除大块病灶，迅速解除气道梗阻，弥补冷冻治疗的不足;②高频电圈套治疗时要求吸氧浓度<40%，治疗过程中可致患者血氧饱和度明显下降，需等待血氧饱和度恢复后才能继续手术，增加手术时间和手术风险，冷冻治疗则不存在此风险;③患者高频电圈套治疗后创面均有不同程度的肿胀，纤维素样渗出物与坏死组织形成膜样物粘于管壁，容易致管腔狭窄加重。因此操作时尽可能使气道通畅，并尽量清除坏死组织，术后2～3 d需复查支气管镜，以了解病灶治疗情况并及时清除坏死组织;④无论是原发气管肿瘤还是转移性气管肿瘤，均适合冻取。将冷冻探头插入到肿瘤组织内，冷冻后可直接切除肿瘤组织，类似激光、高频电刀或APC的效果，但去除病变的速度更快，可与热消融治疗结合，以利于止血[19];联合冷冻切除治疗，可更迅速清除高频电圈炭化坏死组织，通过冷冻消融减少组织坏死粘连，减少肉芽组织增生。高频电圈套联合冷冻治疗具有优劣互补作用。

近年来随着支气管镜介入技术的发展，在局部麻醉下经可弯曲电子支气管镜介入摘除支气管肿瘤已成为现实[20-21]，对于气道内型脂肪瘤，支气管镜介入治疗是首先方式。特别是对于带蒂肿瘤首先选择在经支气管镜高频电圈套完整切除，我们曾采用高频电圈套器快速切除纤维脂肪瘤，手术操作简单，治疗费用较经济[22-25]，患者恢复快。

总之，该患者经支气管镜下高频电圈套联合冷冻治疗后，完整切除肿物，可以优缺互补，手术相对简单，疗效确切，手术创伤小，出血少，并发症少，临床症状较前明显缓解，预后良好，术后随访至今未见复发。故支气管镜下高频电圈套联合冷冻治疗气道内脂肪瘤安全、微创、有效、经济，值得临床推广。

[参考文献]

[1]  刘海文，张湘燕，彭春红.误诊支气管内型错构瘤为脂肪瘤1例并文献复习[J].临床肺科杂志，2019，24（10）：1925-1927.

[2]  尹惠罗.支气管脂肪瘤并发肺癌[J].中华外科杂志，1959， 4（6）：436.

[3]  余顺强，程泽爱，祝新平，等.气管支气管脂肪瘤的影像学诊断[J].大家健康，2015，9（17）：27.

[4]  吴莹辉，郑溢声，柳德灵，等.氩离子凝固术治疗气管脂肪瘤1例报告并文献复习[J].中国内镜杂志，2014，20（11）：1213-1215.

[5]  曹殿波，李叶，刘伟，等.多层螺旋CT诊断支气管内脂肪瘤2例[J].中华放射学杂志，2007，41（11）：1280-1281.

[6]  杨晓闪，张庆宪.气管支气管脂肪瘤的临床分析并1例报道[J]，河南医学研究，2017，26（22）：4045-4058.

[7]  Muraoka M，OKA T，Akamine S，et al. Endobronchiallipoma：review of 64 cases reported in Japan [J]. Chest，2003， 123（1）：293-296.

[8]  Box K，Kerr KM，Jeffrey RR，et al. Endobronchial lipoma associated with lobar bronehiectasis [J]. Respir Med，1991，85（1）：71-72.

[9]  曹殿波，李叶，刘伟，等.多层螺旋CT诊断支气管内脂肪瘤2例[J].中华放射学杂志，2007，41（11）：1280-1281.

[10]  斌温，张杰，俞进.支气管脂肪瘤一例[J].中华结核和呼吸杂志，2006，7：499.

[11]  任明明，孔繁义，宋翔.体外循环下支气管脂肪瘤切除1例[J].中华胸心血管外科杂志，2015，31（5）：306.

[12]  杨晓闪，张庆宪.气管支气管脂肪瘤的临床分析并1例报道[J].河南医学研究，2017，26（22）：4045-4058.

[13]  Casillas-enríquez JD，？魣lvarez-maldonado P，Salguero-cruz L，et al. pleomorphic adenoma of the trachea：a case report [J]. J Bronchology Interv Pulmonol，2014，21（1）：51-53.

[14]  郑厚文，梁毅林，黎雨，等.支气管异物诊疗进展[J].内科，2014，9（4）：464-466，473.

[15]  Kwon YS，Kim H，Koh WJ，et al. Clinical characteristics and efficacy of bronchoscopic intervention for tracheobronchial leiomyoma [J]. Respirology，2008，13（6）：908-912.

[16]  姜友定，陈穗.支气管镜的应用进展[J].中华肺部疾病杂志：电子版，2015，8（3）：384-387.

[17]  周鹏程，李雪莲，夏前明，等.氩气刀联合二氧化碳冷冻在肺部罕见良性肿瘤治疗中的价值[J].中国内镜杂志，2017，23（10）：102-106.

[18]  邢西迁，吴绪伟，肖谊，等.经支气管镜高频电圈套支气管纤维脂肪瘤1例[J].中国肿瘤临床，2011，38（6）：320.

[19]  王洪武.支气管镜介入治疗[M].2版.北京：人民卫生出版社，2017：65.

[20]  Nassiri AH，Dutau H，Breen D，et al. A multicenter retrospectivestudy investigating the role of interventional bronchoscopic tech-niques in the management of endobronchial lipomas [J]. Respiration，2008，75（1）：79-84.

[21]  Li CH，Huang SF，Li HY. Bronchoscopic Nd-YAG laser surgeryfor tracheobronchial mucoepidermoid carcinoma-a report of twocases [J]. Int J Clin Pract，2004，58（10）：979-982.

[22]  張杰.经支气管镜进行气管支气管腔内治疗技术的评价[J].中华核和呼吸杂志，2005，28（12）：853-855.

[23]  江培猛，陈静波，胡刚.纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰术治疗ICU患者肺部感染效果观察[J].中国医药科学，2018，183（15）：198-200.

[24]  陈永生，陈小红.支气管镜联合无创正压通气治疗老年慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的临床疗效观察[J].当代医学，2018，24（1）：110-111.

[25]  易小莉，余秋影，甄新现.经支气管镜对局部病灶行支气管肺泡灌洗加全身抗感染治疗重症肺部感染患者的疗效[J].中国医学创新，2018，15（7）：111-114.

（收稿日期：2020-01-02）