畅气通络手法治疗颈前路椎间盘切除椎间融合术后疼痛的临床研究

陈茂水 吴永生 曾浩彬 张博 杨仁轩

[摘要] 目的 觀察畅气通络手法治疗颈椎前路椎间盘切除椎间植骨融合术（ACDF）后围术期颈背部疼痛的临床效果。 方法 选取2016年7月—2019年7月广东省中医院珠海医院64例ACDF术后存在颈背部疼痛的患者，采用简单随机分组的方法将其分为实验组和对照组，每组32例。实验组运用畅气通络手法+口服塞来昔布胶囊治疗，对照组口服塞来昔布胶囊。分别比较两组治疗前后视觉模拟评分（VAS）、颈椎功能障碍指数（NDI）、拔颈部引流管后住院天数，并观察不良事件发生情况。 结果 治疗后两组VAS、NDI评分较治疗前降低，且实验组VAS、NDI评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。实验组拔颈部引流管后住院天数短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。研究过程未出现不良事件。 结论 畅气通络手法治疗ACDF术后围术期颈背部疼痛效果显著，其能有效改善疼痛症状，促进ACDF术后围术期颈部功能的恢复，并缩短术后住院天数，达到加快康复的目的。畅气通络手法在ACDF术后加速康复中有积极的临床意义，值得进一步探索及推广。

[关键词] 畅气通络手法;颈前路融合;围术期;颈背部疼痛;加速康复

[中图分类号] R687.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2020）09（c）-0100-04

Clinical Study of Changqi Tongluo manipulation in treatment of pain after anterior cervical discectomy and fusion

CHEN Maoshui   WU Yongsheng   ZENG Haobin   ZHANG Bo   YANG Renxuan

Department of Spine， Zhuhai Hospital， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Zhuhai   519015， China

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Changqi Tongluo manipulation in the treatment of cervical back pain after anterior cervical discectomy and fusion （ACDF）. Methods A total of 64 patients with cervical back pain after ACDF in Zhuhai Hospital， Guangdong Hospital of Traditional Chinese Medicine from July 2016 to July 2019 were selected and they were divided into experimental group and control group by simple random grouping method， with 32 patients in each group. The experimental group was treated with Changqi Tongluo manipulation plus oral Celecoxib Capsules， while the control group was treated with oral Celecoxib Capsules. Visual analogue scale （VAS）， cervical spine dysfunction index （NDI）， hospital stays after neck drainage tube extraction were compared between the two groups before and after treatment， and adverse events were observed. Results VAS and NDI scores of the two groups after treatment were lower than those before treatment， and VAS and NDI scores of the experimental group were lower than those of the control group， with statistically significant differences （all P < 0.05）. The hospital stays after neck drainage tube extraction in the experimental group was shorter than that in the control group （P < 0.05）. No adverse events occurred during the study. Conclusion Changqi Tongluo manipulation is effective in the treatment of postoperative cervical back pain after ACDF. It can effectively improve the pain symptoms， promote the recovery of neck function after ACDF， shorten the postoperative hospital stays， and achieve the purpose of accelerating rehabilitation. Changqi Tongluo manipulation has positive clinical significance in accelerating recovery after ACDF， which is worthy of further exploration and promotion.

[Key words] Changqi Tongluo manipulation; Anterior cervical fusion; Perioperative; Cervical back pain; Accelerate rehabilitation

颈前路椎间盘切除椎间融合术（ACDF）可以有效地解除神经及脊髓压迫、恢复椎间高度，已成为大多脊柱外科医生对颈椎退行性病变的最常规治疗方案[1]。尽管融合术后脊髓和/或神经症状得到明显改善，但仍有部分患者诉术后有颈背部疼痛不适。有报道[2]指出颈部手术在缓解颈椎疼痛方面的有效率不足1/3。大多数主刀医生经验性认为术后颈背部疼痛是可接受的，会随着时间延续而逐渐缓解。目前对于颈椎术后围术期进行颈背疼痛治疗的相关报道并不多。2019年7月我国提出颈椎前路手术加速康复外科（ERAS）实施流程专家共识[3]，从多环节进行颈前路手术的临床路径优化，以达到快速康复的目的。本研究围绕术后的康复环节，运用中医畅气通络手法治疗术后颈背部疼痛，疗效显著。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年7月—2019年7月在广东省中医院珠海医院（以下简称“我院”）纳入64例ACDF术后存在颈背部疼痛的患者，按顺序入组。采用简单随机分组的方法进行分组，即SPSS 22统计软件按照奇数∶偶数=1∶1的分配，产生系列随机数字，编号1～64;令为奇数的相应32例患者分配至实验组，偶数32例进入对照组。实验组男15例，女17例;年龄36～65岁，平均（51.6±7.0）岁;双节段11例（3例C3-5、6例C4-5、2例C5-7），单节段21例（4例C3/4、6例C4/5、9例C5/6、2例C6/7）;术后颈背部疼痛视觉模拟评分（VAS）为（4.16±0.96）分。对照组男13例，女19例;年龄36～65岁，平均（50.6±7.5）岁;手术节段：双节段9例（3例C3-5、5例C4-5、1例C5-7），单节段23例（3例C3/4、9例C4/5、9例C5/6、2例C6/7）;术后颈背部VAS为（3.91±0.78）分。两组性别、年龄、手术节段、颈背部VAS比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。本研究已通过我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入标准

①第一次行ACDF;②年龄≤65岁;③术后出现颈背部疼痛，且VAS≥3分[4];④对本研究知情，同意加入本研究，自愿签署知情同意书。

1.3 排除标准

①此前已行颈后路手术;②术中出现脊髓或神经损伤、颈前血肿等并发症;③合并其他引起颈痛的外因，如骨折等;④肿瘤、结核和感染等所致的颈部疼痛;⑤对磺胺类及塞来昔布药物过敏;⑥≥3个融合节段的ACDF者。

1.4 脱落标准

①治疗过程中出现并发症（心衰、颈前血肿等）者;②患者中断住院期间持续治疗。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组  口服塞来昔布胶囊（西乐葆）（辉瑞有限公司，生产批号：CA8273，0.2 g/片）口服，0.2 g/次，1次/d，自术后第2天至出院后1周。

1.5.2 实验组  畅气通络手法+塞来昔布胶囊口服，塞来昔布胶囊用法同上。畅气通络手法，1次/d，直至出院。具体操作如下：①趴：脱颈围趴于按摩床，头套于透气孔。使前额、下巴、胸骨上端同时受力，颈部悬空不受力。保持脊柱矢状位处于直线姿态，头及颈部不会左右晃动。保证颈部舒适，可自由呼吸而不憋闷。②气抓头部督脉：两拇指抓按头顶及后枕督脉，余指腹对称分布于两侧头部胆经及膀胱经经穴，每穴稳定持续5 s以上。其中百会穴以拇指抓按超过10 s。③揉点风池、风府：拇指气揉法、气点法相结合，分别揉点风池、风府穴，每穴持续5 s以上。其余四指自然微贴抓于颈项或后枕部，使力度更持续稳定。④揉点颈部督脉、膀胱经：拇指气揉法、气点法相结合，分别揉点颈部督脉、膀胱经第一侧线、膀胱经第二侧线，其余四指自然微贴抓于颈项。⑤三指气揉横突线：三指气揉法和气点法相结合，从上而下，从后而前，以横突为中线，以胸锁乳突肌为走行，螺旋向前下移动。从第一颈椎横突开始，揉点胸锁乳突肌附近穴区，直至缺盆穴。每个穴区揉点3 s以上。⑥抓捏肩井：以肩井气抓法从内而外同时抓捏两侧肩井，力度渐进减退，力度渗透而不痛，但不向后提起肩胛上方肌群。气抓3次以上，每次气抓约4 s。⑦揉大椎、大杼：拇指气揉法，两手同时分别揉按大椎及两侧大杼穴，持久渗透，每穴持续5 s以上。⑧起：治疗时间约为15 min，后戴好颈围，端坐2 min无不适后返回病房休息。

1.6 療效观察

观察指标：治疗前后VAS、颈椎功能障碍指数（NDI），拔颈部引流管后住院天数，观察不良反应情况。①VAS[5]：用一条10 cm长尺子测量疼痛，让患者按照自己的疼痛感觉，在尺上标出自己疼痛程度评分，0分为无痛，10分为最大程度疼痛。②NDI[6]：临床上常用于颈椎功能状态评估，该量表包括疼痛程度、个人生活料理、抬物等共10个方面。分值越高功能障碍越重。③拔颈部引流管后住院天数：出院当天日期-拔引流管当天日期。

1.7 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后VAS比较

治疗前，两组VAS比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后，两组VAS均较治疗前降低，且实验组VAS低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后NDI比较

治疗前，两组NDI评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05），治疗后，两组NDI评分均降低，且实验组NDI评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P < 0.05）。见表1。

表1   治疗前后各组VAS、NDI评分（x±s）

注：VAS：疼痛视觉模拟评分;NDI：颈椎功能障碍指数

2.3 两组治疗前后住院天数比较

实验组拔引流管后平均住院天数为（4.83±1.09）d，对照组为（5.41±1.07）d，两组比较差异有统计意义（t = 2.195，P = 0.032）。

2.4 两组不良反应发生情况比较

所有入组患者均完成院内相应治疗方案的系统治疗直至出院。两组均未出现颈部血肿、脊髓神经症状加重、感染等并发症。

3 讨论

骨科术后常伴随着剧烈疼痛，Heikkil？覿等[7]指出，接受骨科手术的患者中大约80%术后要经历中度到重度的疼痛，尤其是术后两周内。止痛、改善神经功能、预防复发是颈椎病的治疗目标[8]，所以ACDF术后出现颈背部疼痛是值得临床医生关注并需要有效解决的问题。关于术后围术期颈背部疼痛的原因和具体机制现尚无确切的定论，相关报道认为可能与颈椎术前的退变[9]、颈椎盘源性因素[10]、手术创伤[11-12]、术后矢状面平衡[13-14]等相关。术后的疼痛症状一旦形成，医生通常建议患者佩戴颈托及加强颈肩部肌群的功能锻炼，同时结合口服消炎镇痛、麻醉等类药物进行对症止痛治疗，除此之外有效的治疗方式有限[15]。

颈椎病属于中医“痹症”“项痹”范畴，颈部是经脉运行的交汇之所，“经脉所过主治所及”，当颈部气血运行不畅时，会出现肢体痹痛不适等症状。谭明生等[16]通过对寰枢椎脱位的中西医认识，提出颈椎督脉瘀阻的概念，其认为颈椎病引起四肢症状与中医所描述的督脉瘀阻关系最为密切。在督脉瘀阻的相关论述中，吴永生等[17]认为手术通过切除压迫脊髓神经的异常组织，去除“有行之邪”，可直接疏通督脉，所以颈椎前路ACDF术后，患者症状可明显改善。然而颈前路手术对于颈部督脉及三阳经“无形之气”的瘀阻却未予畅通。因此本研究认为ACDF术后围术期出现颈背部疼痛，病机当为不通则痛。

早在2008年赵雪圆等[18]就提出手法治疗颈椎病内固定术后疼痛的有效性，但并未引起广泛的关注。对于手法治疗颈前路术后疼痛方向的研究，至今未有更多的相关报道。随着加速康复外科理念在脊柱外科领域的推广，术后多模式疼痛管理模式（multimodal analgesia，MMA）[19]逐步被手术科所接受。将不同作用机制的镇痛药物和方法联合应用，使其发挥最佳镇痛效应，是减少单种药物或方法引起的不良反应发生的最有效镇痛策略[20]。故本研究实验组采用畅气通络手法联合塞来昔布口服，同时设立塞来昔布口服为对照组。

临床观察发现颈椎ACDF术后颈部疼痛患者，因疼痛的刺激导致颈部肌肉拘挛，颈椎整体柔软性及活动度在术后早期较术前明显下降。同时由于患者心理紧张[21]等因素，术后对于颈部活动小心翼翼，从而导致颈部的整体功能明显下降。在这些基础因素存在的前提下，术后进行颈部机械性刺激，对颈椎两侧及后部肌肉进行有效的放松，可解除肌肉高张力的压痛点，可达到有效改善颈椎功能的作用[22-23]。

颈前路术后进行手法操作，必须保证颈部稳定，使颈部摆动幅度较大的治疗方案皆不宜进行。“畅气通络”手法讲究“轻而不浮、重而不痛”[24-25]，具备“轻巧、柔和、渗透、稳定”的特点，可有效降低对术后颈椎稳定性的冲击，提高安全性。通过条畅颈部经脉气机，疏通瘀阻，达到通而不痛[26]的治疗效果。

本研究结果提示，ADCF术后残余痛的患者，予口服塞来昔布对症止痛治疗可以有效缓症状，降低VAS、ODI评分（P < 0.05）。在此基础上运用畅气通络手法进行治疗，VAS、NDI评分改善值明显大于对照组（P < 0.05），有效进一步缓解疼痛、改善颈椎术后的功能、并有效缩短住院天数。未出现不良事件，实现了加速康复目的。然而手法的操作仍缺乏广泛的普及，围绕课题，我们将进一步深入研究本手法在ACDF术后加速康复的作用机制及最佳干预量，同时进一步规范手法操作的流程及要领，加速适宜诊疗技术的推广。

[参考文献]

[1]  Broekema AE，Kuijlen JM，Lesman-Leegte GA，et al. Study protocol for a randomised controlled multicentre study：the Foraminotomy ACDF Cost-Effectiveness Trial（FACET）in patients with cervical radiculopathy [J]. BMJ Open，2017， 7（1）：e012829.

[2]  Cohen SP. Epidemiology，diagnosis，and treatment of neck pain [J]. Mayo Clin Proc，2015，90（2）：284-299.

[3]  丁琛，洪瑛，王貝宇，等.颈椎前路手术加速康复外科实施流程专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2019，12（7）：486-497.

[4]  朱月明，吴永生，邓晓强，等.浮针治疗经皮椎体成形术后残余痛32例临床观察[J].湖南中医杂志，2019，35（4）：81-83.

[5]  Huskisson EC. Measurement of pain [J]. Lancet，1997，2（7889）：1127-1131.

[6]  Vernon H. The Neck Disability Index：State-of-the-Art，1991-2008 [J]. J Manipulative Physiol Ther，2008，31（7）：491-502.

[7]  Heikkil？覿 K，Peltonen LM，Salanter？覿 S. Postoperative pain documentation in a hospital setting：A topical review [J]. Scand J Pain，2016;11：77-89.

[8]  Corey DL，Comeau D. Cervical radiculopathy [J]. Med Clin North Am，2014，98（4）：791-799，xii.

[9]  田黎明.颈椎术后轴性症状发生原因的研究进展[J].武警后勤学院学报：医学版，2016，25（9）：778-780.

[10]  何亮亮，倪家骧.盘源性疼痛研究进展[J].中国全科医学，2017，20（26）：3309-3313.

[11]  夏江燕，彭贞丹，尹宁.超前静脉注射利多卡因复合帕瑞昔布钠对颈前路颈椎手术术后疼痛的影响[J].江苏医药，2013，39（24）：3019-3021.

[12]  Kholinne E，Kwak JM，Sun Y，et al. Risk Factors for Persistent Shoulder Pain After Cervical Spine Surgery [J]. Orthop Surg，2019，11（5）：845-849.

[13]  Zhang Y，Liu H，Yang H，et al. Anterior cervical corpectomy and fusion versus discectomy and fusion for the treatment of two-level cervical spondylotic myelopathy：analysis of sagittal balance and axial symptoms [J]. Int Orthop，2018，42（8）：1877-1882.

[14]  孙柏寒，刘永涛，刘猛，等.双节段颈椎前路减压融合内固定对颈椎矢状面平衡的作用[J].中国组织工程研究，2018，22（31）：4943-4948.

[15]  王冬，孙旗，贾育松，等.针刺治疗颈椎后路椎管成形术后轴性症状的随机对照研究[J].环球中医药，2019，12（9）：1419-1421.

[16]  谭明生，李显，张恩忠，等.寰枢椎脱位外科治疗与疏通督脉瘀阻相關性研究[J].中国骨伤，2012，25（11）：915-919.

[17]  吴永生，黄鐄，王慧敏，等.微创经椎间孔椎间融合术联合引气归元针法治疗督脉瘀阻型腰椎椎管狭窄症的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志，2018，26（2）：33-36，40.

[18]  赵雪圆，房纬，李瓦里，等.颈椎病内固定术后疼痛的手法治疗[J].中国中医骨伤科杂志，2008，16（2）：43-44.

[19]  Chou R，Gordon DB，de Leon-Casasola OA，et al. Management of Postoperative Pain：A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society，the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine，and the American Society of Anesthesiologists′ Committee on Regional Anesthesia，Executive Committee，and Administrative Council [J]. Journal of Pain，2016，17（2）：131-157.

[20]  郑晓静，疏树华.多模式镇痛在术后快速康复中的临床研究进展[J].医学综述，2019，25（4）：800-804.

[21]  王璇，胡辉，刘惠玲.颈椎术后患者舒适状况及影响因素的调查分析[J].检验医学与临床，2017，14（9）：1227-1229.

[22]  丁遵义.推拿在颈椎病中的应用研究[J].中国继续医学教育，2019，11（27）：166-168.

[23]  王涛，尚平福，徐钦华，等.限制性椎板减压联合侧块螺钉固定对脊髓性颈椎病患者术后神经功能及轴性症状的影响[J].中国医学装备，2019，16（8）：70-74.

[24]  郑德采，李漾，廖钦贤.郭氏“畅气通络”手法治疗慢性肩关节运动性软组织损伤临床观察[J].新中医，2015， 47（8）：218-219.

[25]  凌耀权，杨仁轩，邓聪，等.“畅气通络”手法联合针刺百会穴治疗颈椎病的效果及对血流速度的影响[J].中国医药导报，2017，14（16）：82-85，113.

[26]  陈茂水，刘万鹏，王哲，等.峨眉派“畅气通络”手法治疗神经根型颈椎病临床研究[J].河北中医，2019，41（3）：429-433.

（收稿日期：2020-03-16）