银棱十味散直肠栓剂治疗IIIA型前列腺炎44例临床观察

陆 杰 陆良喜 黄 欣 王文杰

广西中医药大学第一附属医院仁爱分院，广西 南宁 530001

近年来，循证医学研究不断地发展，2016年Eur Urol杂志发表的一项研究表明慢性前列腺炎(Chronic prostatitis, CP)发病率呈不断上升的趋势，仍是影响男性健康的一个重要疾病[1]。IIIA型前列腺炎是慢性前列腺炎中的一种分型，是慢性前列腺炎患者最常见的疾病分型[2]。随着西医治疗慢性前列腺炎的指南广泛应用，目前IIIA型前列腺炎患者的生活质量已经有所提高，但是长期效果不佳。2016年Medicine (Baltimore)杂志发表的一项荟萃研究表明中医药能一定程度上减轻慢性前列腺炎引起的疼痛，并改善患者的生活质量[3]。近年来，中医药复方治疗成为前列腺炎研究的热点之一，尤其以经直肠栓剂给药治疗IIIA型前列腺炎颇受关注，笔者观察银棱十味散直肠栓剂治疗IIIA型前列腺炎的临床效果，探讨中医药治疗IIIA型前列腺炎的方案，为IIIA型前列腺炎的治疗提供新思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本项目所采集的病例为2019年6月至2020年4月到广西中医药大学第一附属医院仁爱分院男科门诊就诊的患者，用SPSS21.0根据流行病学数据、临床资料、患者依从性后估算为：研究样本所需例数为90例。采用SPSS21.0产生随机数列将研究病例分为两组：对照组和观察组，每组各45例，但在研究过程中，观察组中有1例患者因为不耐受直肠栓剂，对照组中有2例患者因在治疗期间使用了其他药物，所以共有3例患者退出本次试验，因此，本次统计分析实际病例数为87例，脱落病例不再纳入本次统计分析，其中对照组实为43例，观察组实为44例。对照组年龄25～55岁，平均年龄为(34.5±4.1)岁，病程4～50个月，平均病程(6.5±1.9)个月；观察组的年龄27～54岁，平均年龄为(35.7±4.5)岁，病程3～47个月，平均病程(6.3±2.1)个月。两组一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 诊断标准参考2015年李宏军等主编的《实用男科学》中Ⅲ型慢性前列腺炎内容[4]。西医诊断依据：①排尿异常，会阴、耻骨上区，腰骶部疼痛和精神异常，反复发作持续3个月以上；NIH-CPSI评分升高；②体格检查：腰骶、会阴疼痛；直肠指诊前列腺质地硬,表面不光滑，有压痛，肛门紧张度升高、疼痛,盆壁触痛；③前列腺液(EPS)、按摩后初段尿(VB3)中发现白细胞；④超声检查：前列腺回声不均匀，常见前列腺周围静脉丛扩张，前列腺内局部钙化或存在结石。中医辨证标准参考秦国政主编的《中医男科学》“十三五”规划教材第 1 版中前列腺及精囊疾病第一节精浊内相关内容[5]。在上述西医辅助检查基础上，患者见尿频、尿急、尿痛、尿不尽，或晨起、尿末或排硬大便时出现白色分泌物; 小腹、会阴、双侧或单侧阴囊等部位隐痛、坠胀或不适感; 可伴有头晕耳鸣、失眠多梦、焦虑抑郁，甚或出现阳痿、早泄、遗精等。辨证为“精浊”范畴。

1.3 纳入标准 ①符合Ⅲ型慢性前列腺炎诊断标准；②年龄在22～55岁的男性患者；③同意本项目研究，并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①年龄在小于20岁及55岁以上，病程长度不得少于半年或超过5年以上者；②易过敏体质或使用本药方有出现过敏反应者；③合并相关直肠或者肛门疾病者；④前列腺其他疾病或前列腺相关肿瘤疾病者；⑤首诊为其他类型的急、慢性前列腺炎，或诊断为其他泌尿、生殖系统感染者；⑥尿常规各项指标异常者；⑥有严重的心，脑，肝，肾和血液系统疾病者；⑦有精神行为异常的患者；⑧依从性差，不能遵守用药影响疗效判定者。

1.5 中药栓剂的制备 取自拟方剂银棱十味散：土茯苓210 g,红藤210 g,金银花140 g,蒲公英105 g,败酱草105 g,野菊花105 g,白花蛇舌草105 g,三棱105 g,莪术105 g,延胡索105 g。加水2000 mL浸泡5 h，加热煮至沸腾后，改文火煎40 min过滤药液后，再把药渣用冷水浸泡30 min，再按上法再煎煮上述药物煎成褐色油状物150 g，加T-80和甘油少许做成水乳剂，加入80 g半合成脂肪酸甘油脂基质，搅拌，罐膜冷却包装即成，共7粒，每粒栓剂约35 g，用完以上7粒继续用以上方法制备，直至疗程结束。

1.6 治疗方法 对照组应用邦列安(高效单体银前列腺炎抗菌凝胶，吉食药监械生产许可号20150085号，规格3 g/支)，清洁肛周后，插入肛门一食指深度，将药物注入直肠内，每次1支，每日睡前1次。连续用药4周。观察组应用银棱十味散直肠栓剂，使用前先清洗肛周，每次1剂，使用一次性手套于睡前将栓剂推入肛门约一食指深度。连续用药4周。

1.7 观察指标 ①白细胞与卵磷脂小体计数：对治疗前后前列腺液(EPS)中白细胞，卵磷脂小体进行计数；②慢性前列腺炎症状评分表(NIH-CPSI)：根据美国国立卫生研究院慢性前列腺炎症状指数(NIH-CPSI)的评分标准[6]，在治疗前后记录，最后并对其进行统计评分结果；③临床疗效。

1.8 疗效判定 参照《中药新药临床研究指导原则》中疗效判定部分[7]。①临床控制。临床症状积分减少≥95%：前列腺压痛消失，质地接近正常；EPS常规正常；②显效：临床症状积分减少≥60%，前列腺质地明显改善，压痛明显改善，压痛明显减轻；EPS常规白细胞计数减少≥60%；③有效：临床症状积分减少≥30%；前列腺质地有所改善，压痛有所减轻；EPS常规白细胞计数减少≥30%；④无效：临床症状积分减少<30%；前列腺质地、压痛无改善。总有效率为临床控制、显效及有效之和。

2 结果

2.1 两组治疗后前列腺液白细胞和卵磷脂计数比较 治疗前，两组的白细胞计数、卵磷脂小体计数相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组白细胞计数、卵磷脂小体计数均比治疗前改善(P<0.05)；观察组的白细胞计数、卵磷脂小体计数不同程度所占例数与对照组比，差异具有统计学意义 (P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗后前列腺液三项指标比较 (治疗后例数/治疗前例数)

2.2 两组治疗后NIH-CPSI评分比较 治疗前，两组的疼痛评分、排尿、生活质量、总积分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组的疼痛评分、排尿、生活质量、总积分与治疗前有所改善(P<0.05)，观察组的疼痛、排尿、生活质量、总积分均低于对照组(P<0.05)，观察组改善NIH-CPSI优于对照组。见表2。

2.3 临床疗效 经过治疗后，观察组有效率为75.0%，优于对照组的67.44%(P<0.05)。见表3。

表2 两组治疗后NIH-CPSI评分比较 (分，

表3 两组临床疗效比较 (例)

2.4 不良反应比较 观察组及对照组共87例患者治疗过程中，未发现药物过敏，无明显肛门不适，无肛周感染等。

3 讨论

JAMA杂志上发表系统研究表明，对于慢性前列腺炎的治疗的常用用药方式是采取口服用药[8]；但是前列腺和其他系统的器官相比，有其特殊的解剖结构，药物在产生作用于前列腺时，要通过前列腺包膜周围纤维组织之间的屏障和血-前列腺屏障，这样会导致药物浓度降低，达不到有效治疗的药物浓度，使得治疗效果达不到预期。前列腺所处的位置与直肠相邻，紧挨直肠壁，且直肠壁周围有丰富的静脉丛，可根据这一特别的解剖位置，运用直肠吸收药物使其达到较高的药物浓度，改口服用药为经直肠用药。研究发现，在直肠与前列腺这两个器官之间，存在着2～6条小痔生殖静脉，这两个器官间的物质交换可通过这2～6条小痔生殖静脉丛单向转运且不会发生反向转运[9]。2020年BJU Intza杂志指出急需改变慢性前列腺炎的治疗方式，才能有助于提高疗效[10]。

2020年Medicine (Baltimore)杂志发表的一项研究表明中医外治能一定程度上减轻慢性前列腺炎引起的疼痛[11]。本项目采取银棱十味散直肠栓剂塞肛，由于直肠粘膜的强吸收能力，对药物进行吸收后，直接进入前列腺生殖静脉丛和体循环的弥散，具有保持局部药物浓度高的优点，使得内服与外治的双重治疗作用相辅相成。此外，经直肠给药还可以使药物进入人体后不经过肝脏代谢，同时也不经过食道，胃，可避免肝脏的首过作用及消化道中的胃酸、胃酶对药物有效成分的削弱。众所周知CP病程长，反复发作，长期服用药物患者会对口服药物味道出现抵触情绪，使得配合治疗的依从性下降，影响对疾病治疗的临床疗效，由口服用药改为经直肠用药后，既缓解了患者对口服药的抵触情绪，还减少了胃肠道刺激产生的副作用，提高了药物浓度，患者及医生更乐于接受此类治疗方式。本研究表明直肠栓剂对疼痛不适的症状有较好临床疗效。

中医学认为，慢性前列腺炎归属于“淋浊”“白浊”“尿浊”“精浊”范畴，本病的病因病机为湿热、肾虚，肾虚为本，湿热为标，本虚标实，久病气血凝滞，贯穿于整个病程中。故本病的治疗原则可采用急则治其标，先清热排浊，其余对应治以活血化瘀，疾病后期注意培补肾阴肾阳。

据此，本项目使用银棱十味散直肠栓剂，全方由土茯苓、红藤、金银花、蒲公英、败酱草、野菊花、白花蛇舌草、三棱、莪术、延胡索十味中药组成。《本草正义》曰：“土茯苓，利湿去热，能入络，搜剔湿热之蕴毒。”根据相关的药理学研究，土茯苓具有抗炎，减少炎性反应、镇痛、利尿等作用[12]。红藤、败酱草二药，可清热解毒、活血止痛，临床治疗炎症性疾病时常选用二者相须为用[13]。金银花药性味甘、寒，具有清热解毒、疏风散热的功效，药理学研究结果显示，金银花具有的解热抗炎作用，对多种细菌有相应的抑制作用，具有广谱抗菌功能[14]。蒲公英，性寒，具有清热解毒、消痈排脓之功，白花蛇舌草具有清热解毒、利尿除湿之功，二者性味均苦、甘、寒，二者合用多用于热淋、带下病等病的治疗，有良好的疗效。现代药理学研究结果表明，蒲公英具有广谱抗菌及抗炎能力，白花蛇舌草具有提高T淋巴细胞，减少嗜酸性粒细胞，增强巨噬细胞的吞噬能力，以及对炎性因子具有调节作用达到抗炎目的[15-16]。野菊花性也同样具有清热解毒的功效[17]，临床多与金银花、蒲公英等具有清热解毒功效的中药进行配伍，治疗各种因热证引起的疾病，诸药合用，可达到清热解毒、利湿泄浊的功效，同时，上述用药均具有广谱抗菌性，且能消炎止痛，可达到降低患者因泌尿系感染导致的尿频、尿急、尿痛，排尿不适所引起的疼痛及灼热感，以及改善炎性反应对会阴部、下腹部、阴囊部不同程度的不适症状。久病可致气虚，气虚则血瘀，除运用清热解毒功效作用的药物之外，还应配伍活血化瘀行气的药物，方中运用延胡索、三棱、莪术，既可活血行气止痛，又可活血化瘀，三药共用，以达活血消瘀、行气止痛的功效。

综上所述，治疗慢性前列腺炎由口服用药改成经直肠用药后，药物可通过直肠-前列腺小痔生殖静脉丛吸收，药物不经肝脏及消化道代谢，提高了用药浓度，使得药效更好地发挥。本研究结果显示，患者前列腺液中的白细胞计数减少、卵磷脂小体计数增加，NIH-CPSI评分的得到改善，尤其是对于疼痛症状的疗效更佳，自制中药塞肛组(观察组)明显优于邦列安塞肛组，表明银棱十味散直肠栓剂治疗ⅢA型前列腺炎疗效较好，无明显不良反应，值得临床推广应用。