补肾活血壮骨法联合PFNA治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折疗效的Meta分析

谢晋宁 石树培

1.福建中医药大学，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004

股骨粗隆间骨折是临床常见的骨折类型，患有骨质疏松症的老年人更易发生粗隆间骨折。该骨折占髋部骨折60%～70%，其致死率和致残率较高[1]。目前抗螺旋型股骨近端髓内钉(Proximal Femoral Nail Antirotation, PFNA)是高龄患者首选的治疗方式[2]，虽可有效固定骨折，但仍存在失负重加剧骨质疏松，术后愈合缓慢等问题。因此，对于骨质疏松性股骨粗隆间骨折的患者，除了早期进行手术治疗外，抗骨质疏松的治疗尤为重要。抗骨质疏松治疗通常采用钙剂、维生素D类和二膦酸盐类等药物，上述药物能够阻止骨吸收，但其疗效单一，对骨形成的作用较小[3]。而中药具有多成分、多途径、多靶点、协同增效的整体作用特点[4], 在治疗骨折相关疾病方面具有独特的作用，已被广泛应用于骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床治疗[5]。然而目前尚无相关系统评价，为此，本研究运用Meta分析的方法评价补肾活血壮骨法治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的疗效，以期临床决策提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 计算机检索美国医学在线(PubMed)、荷兰医学文献数据库(EMbase)、国际循证医学图书馆(The Cochrane Library)、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库(WanFang Data)和维普数据库(VIP)，搜集有关补肾活血壮骨法联合PFNA治疗骨质疏松性股骨粗隆间有效性的RCT，检索时限均从建库至2020年2月。检索语言为中、英文；采用主题词与自由词相结合的方式，中文数据库检索式为：“粗隆间骨折”OR“转子间骨折”AND“”骨质疏松”OR“骨疾病”OR“骨密度”AND“股骨近端防旋髓内钉”OR“PFNA”AND“补肾活血壮骨”OR“补肾祛瘀壮骨”。英文数据库检索式为：( intertrochanteric fractures OR extracapsular hip fractures) AND (Osteoporosis OR Bone metabolism) AND (proximal femoral nail antirotation OR PFNA) AND (Chinese medicine compound OR traditional Chinese medicine)。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 研究类型 随机对照试验(Randomized Controlled Trial，RCT)，发表语言形式为中文或者英文，无论是否采用盲法或分配隐藏。

1.2.2 研究对象 诊断为骨质疏松性股骨粗隆间骨折的患者，其年龄、性别、种族不限。骨质疏松性诊断标准参照如下：《中国人骨质疏松症诊断标准专家共识(第3稿·2014版)》[6]、《骨质疏松骨折诊疗指南》[7]、《临床诊疗指南·骨质疏松症和骨矿盐疾病分册》[8]推荐世界卫生组织(WHO)的诊断标准：骨密度较正常人群降低2.5个标准差以上。股骨粗隆间骨折诊断标准参照如下：《中医骨伤科病证诊断疗效标准ZY/T001.9-94中华人民共和国中医药行业标准》[9]中股骨粗隆间骨折的诊断标准、《实用骨科学》中股骨粗隆间骨折的诊断标准。

1.2.3 干预措施 治疗组为补肾活血壮骨类方药联合PFNA和抗骨质疏松西药，对照组为PFNA联合与治疗组相同的抗骨质疏松西药。

1.2.4 结局指标 骨代谢指标：①骨碱性磷酸酶(BALP)；②抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACP5b)；③Harris髋关节功能评分；④骨折愈合时长；⑤疼痛视觉模拟量表评分(VAS)；⑥骨密度T值；⑦血清钙(Ca2+)浓度。

1.2.5 排除标准 ①非中、英文文献；②重复发表的文献；③数据明显异常或无法提取的文献。

1.3 文献筛选和资料提取 由2个评价员独立筛选文献、提取数据并交叉核对。筛选文献时先阅读文题及摘要，排除明显不相关文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入，如遇分歧，请第3个评价员协助判断。资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息，如第一作者及发表时间等；②研究对象的基线特征，包括各组样本数、患者年龄和性别；③干预措施的具体细节(频率、周期)；④偏倚风险评价的关键要素；⑤所关注的结局指标数据。

1.4 文献质量评价 由2个评价员依据改良Jadad评分量表[10]的评价标准，分别评价本次研究所纳入的文献方法学质量。该量表总分一共为7分，评价总得分为0～3分属低质量，4～7分属高质量。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3软件进行统计。计数资料采用相对危险度(Relative Ratio，RR)作为效应量，计量资料采用均数差(Mean Difference，MD)作为效应量，各效应量均提供其95%可信区间(Confidence Interval，CI)进行统计分析。采用卡方检验(检验水准为α=0.1)和I2检验对各试验间的异质性进行评价，若I2≤50%，P>0.1，则认为多个同类研究具有同质性，结果的测量选择固定效应模型(FEM)分析；若P≤0.1或I2>50%，则选择随机效应模型(REM)分析。应用软件绘制漏斗图分析发表偏倚。采用选择模型分析法，对比两种效应计算所得结果以进一步评估结果稳健性。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检纳入文献472篇，逐层筛选后，最终纳入11个RCT[11-21]，共计768例受试者。筛选文献流程及结果详见图1。

图1 文献筛选及结果流程图

2.2 纳入研究的基本特征 纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

续表1

2.3 质量评价 采用改良Jadad评分量表对纳入的11项研究进行评估。结果显示有2项为高质量研究，其余9项为低质量研究。由于手术疗法治疗方式特殊，难以对研究人员及受试者施盲，导致盲法的风险评估均为高风险。

表2 纳入研究的改良Jadad质量评分

2.4 Meta分析结果

2.4.1 治疗前后BALP差值 共纳入6个RCT[11,12,14,17-19]，包含432例患者。随机效应模型Meta分析结果显示，抗骨质疏松西药组与补肾活血壮骨法组相比，治疗前后BALP差值，差异无统计学意义[MD=8.86，95%CI(-0.28，17.99)，P=0.06](表3)。

2.4.2 治疗前后TRACP5b差值 共纳入3个RCT[12,14,18]，包含164例患者。随机效应模型Meta分析结果显示，抗骨质疏松西药组与补肾活血壮骨法组相比，治疗前后TRACP5b差值，差异无统计学意义[MD=-0.93，95%CI(-2.68，0.81)，P=0.30](表3)。

2.4.3 治疗前后Harris髋关节功能评分差值 共纳入5个RCT[11,13,16,19,21]，包含308例患者。固定效应模型Meta分析结果显示，与抗骨质疏松西药组相比，补肾活血壮骨类方药+抗骨质疏松西药组中患者治疗后改善髋关节活动功能更有优势[MD=1.95，95%CI(0.11，3.78)，P=0.04](表3)。

2.4.4 骨折愈合时长 共纳入3个RCT[11,13,15]，包含196例患者。随机效应模型Meta分析结果显示，与抗骨质疏松西药组相比，补肾活血壮骨类方药+抗骨质疏松西药组中患者骨折愈合时长更短[MD=-0.81，95%CI(-1.54，-0.09)，P=0.03](表3)。

2.4.5 治疗前后VAS评分差值 共纳入5个RCT[13,14,16,19,21]，包含284例患者。固定效应模型Meta分析结果显示，与抗骨质疏松西药组相比，补肾活血壮骨类方药+抗骨质疏松西药组中患者治疗后VAS评分更低[MD=-1.39，95%CI(-2.74，-0.05)，P=0.04](表3)。

2.4.6 治疗前后骨密度T值差值 共纳入5个RCT[15,16,18,20,21]，包含338例患者。固定效应模型Meta分析结果显示，抗骨质疏松西药组与补肾活血壮骨法组相比，治疗前后骨密度T值差值，差异无统计学意义[MD=0.02，95%CI(-0.05，0.10)，P=0.57](表3)。

2.4.7 治疗前后血清Ca2+浓度差值 共纳入3个RCT[11,13,16]，包含178例患者。固定效应模型Meta分析结果显示，抗骨质疏松西药组与补肾活血壮骨法组相比，治疗前后血清Ca2+浓度差值，差异无统计学意义[MD=-0.03，95%CI(-0.18，0.12)，P=0.66](表3)。

表3 补肾活血壮骨法组与抗骨质疏松西药组比较的Meta分析结果

图2 发表偏倚漏斗图

2.5 发表偏倚分析 针对治疗前后Harris髋关节功能评分结局指标进行发表偏倚评估，结果显示各研究左右不对称，提示存在发表偏倚的可能性比较大。其他结局指标，由于纳入文献质量偏低，故未进行发表偏倚检测，见图2。

2.6 敏感性分析 采用随机效应模型和固定效应模型分析结局指标，评估其合并的MD值、RR值结果较为接近，未被逆转，说明研究结果稳定性较好，见表4。

表4 固定效应模型和随机效应模型计算结果比较

3 讨论

随着社会人口老龄化，股骨粗隆间骨折的患者也逐年上升。而老年人骨质疏松是引起股骨粗隆间骨折的主要危险因素之一。老年粗隆间骨折单纯内固定术后如忽视原发疾病骨质疏松症的治疗，仍存在较高的骨折风险[22]。因此，术后选择适当的药物促进骨折愈合及治疗骨质疏松是非常重要。

中医学认为，骨质疏松症属“骨痹”“骨痿”范畴。“肾主骨生髓”；“肾实则骨有生气”可见肾虚与骨质疏松症发生发展最为密切。老年股骨粗隆间骨折为本虚标实之证，具有“肝肾亏虚，骨萎筋软，跌仆易致骨断筋伤”的病理特点，中医辨证以肾虚血瘀为主[23]。故治疗的关键在于标本兼治，活血化瘀与补肾壮骨同时进行。研究表明[24]，补肾壮骨活血法可改善血流变学及血液循环，通过调节骨代谢，从而加快骨折的愈合，缩短骨密度的改善时间，有利于患者术后恢复。

本Meta分析的结果表明，与术后单纯使用抗骨质疏松西药相比，联合使用补肾活血壮骨法可缩短骨折愈合时长，减轻疼痛及改善髋关节活动功能，而对于骨代谢指标(BALP、TRACP5b)、骨密度T值和血清Ca2+结局指标的差异数值虽较优，但差异无统计学意义。说明补肾活血壮骨法可减轻患者疼痛和改善功能活动，但骨质疏松症属自然衰老，此法只能延缓病情进展而逆转骨质疏松。漏斗图结果显示左右不对称，提示存在一定的发表偏倚。敏感性分析结果显示本研究结果稳定性较好。但是，本研究结果仍存在一定局限性，研究质量普遍偏低，盲法与隐藏分配均未使用，异质性和符合因素可能扭曲了分析，发表偏倚也可能影响分析。这些因素限制了结果的准确性，因此对结果的解释要保持谨慎的态度。

综上所述，现有证据表明补肾活血壮骨法联合PFNA治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折能取得更好疗效。受文献数量和质量影响，此结论仍需更多高质量研究予以证明。