一例产褥期感染抗生素选用的病例分析

杨桂花

摘要：产褥感染指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身感染;在机体免疫力与病原体毒力及数量之间的平衡失调时，会导致感染的发生;产妇体质虚弱、孕期贫血、孕期卫生不良、孕期贫血、胎膜早破、羊膜腔感染、产科手术、产程延长、产前产后出血过多、多次宫颈检查等，均可能是其诱因^[1]。其致病微生物有革兰阳性菌如金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，革兰阴性菌如大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形杆菌属等，非典型病原体如支原体、衣原体等，厌氧菌、淋病奈瑟菌等。感染途径有外源性和内源性，外源性感染由外界病原体进入产道所致，内源性感染由寄生于孕妇生殖道的条件致病菌因感染诱因出现时，转化为致病微生物导致。产褥期感染常会出现发热、疼痛、异常恶露，一旦诊断原则上应给予广谱、足量、有效抗生素，对于脓肿等感染灶积极进行处理如清创。病原体不确定时，应根据临床表现，经验性选用抗生素，然后根据细菌培养和药敏实验结果，调整抗生素种类和剂量，现结合临床实例，对一例产褥期感染抗生素选用的病例进行分析。

关键词：产褥期感染;抗生素

【中图分类号】R714.62  【文献标识码】A  【文章编号】1673-9026（2020）07-007-03

1、病例介绍

患者，女，25岁，因“停经6月余，腹痛 1 天，加重 3 小时余”于6月25日入院。患者平素月经规律，LMP：2019-12-29，EDC：2020-06-2，自然受孕，单胎。停经1月余，自测尿 HCG 阳性，随后行B 超提示宫内早孕。孕早期轻微恶心、呕吐等早孕反应，自行缓解，孕 4 月余自觉胎动至今。孕期于我院规律产检，早孕唐筛提示低风险，未行进一步筛查;孕期血压及甲功均正常;未行OGTT检查。患者孕16+5周发现宫颈机能不全，于2020-05-08在云南省妇幼保健院行宫颈环扎术。患者1天前无明显诱因出现腹部疼痛，无阴道流血流液等，来我院就诊，值班医师予硝苯地平片10mg po q6h抑制宫缩，口服药物后缓解，患者3小时前自觉腹部疼痛加重，无阴道流血流液等，来门诊就诊，予收住院，孕期无头晕、眼花、心慌、呼吸困难等不适，无双下肢水肿。孕期精神、饮食可，二便正常，孕期体重增加 5Kg。

入院查体：T37℃、心率122bpm、呼吸21bpm、血压93/67mmHg，入院产科情况：胎龄： 25+4周，宫高： 20cm，胎位： 头位，衔接： 未，胎动：是，宫缩：是。胎儿体重估计：触诊900克，超声914克@25+4周，入院胎心听诊@20点12分153bpm，节律齐，未行内诊。

辅助检查：2020-06-25 B超示：中孕，单胎，头位;估计胎儿体重914g;胎儿颈部皮肤未见压迹，胎盘位于后壁，I 级，脐动脉血流：PI 1.2;RI 0.7;S/D 3.6。

既往体健，否认慢性病及传染病病史，否认手术史、外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，否认疫水接触史，预防接种史不详。末次月经明确每月月经来潮，月经量正常，周期：5-6天/不规律，初潮13岁，末次前月经不详，初婚年龄24岁，未再婚。既往分娩/流产史：0-0-1-0，2018年12月孕24+周流产一次。

入院诊断：1.G2P0孕25+4周单胎先兆流产;2.宫颈环扎术后;3.妊娠合并宫颈功能不全

2、主要诊疗及用药过程

患者入院后第一天（6月25日）即给予地塞米松促胎肺成熟，硫酸镁抑制宫缩、保护胎儿脑神经等保胎治疗，并行B族链球菌培养鉴定、分泌物培养鉴定、支原体衣原体全套;实验室检查：WBC 23.97×10^9/L↑，NEUT%86.6%↑，LYMPH%6.9%↓。入院第二天（6月26日）实验室检查：WBC 23.37×10^9/L↑，NEUT%88.7%↑，LYMPH%5%↓，胎心正常，继续保胎治疗;21：00体温升高，高达38℃;给予“头孢哌酮钠舒巴坦钠3g ivgtt q12h”。入院第三天（6月27日）Tmax38.8℃予对乙酰氨基酚（泰诺）10ml口服，03：00宫缩35秒/3分，立即送入产房，05：50患者分娩后由产房回病房，患者继续发热，嘱温水全身擦拭物理降温，并继续使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染;今日复查B超，提示胎盘有植入可能，有血流信号。难免流产、指搔宫腔后第一天（6月28日）体温正常，下腹宫底压痛明显，宫颈分泌物：人型支原体检测阳性（+），解脲支原体检测阳性（+），且药敏结果为全耐药;分泌物培养结果：阴沟肠杆菌阴沟亚种，药敏结果见表1，请临床科要学科会诊，复查产后B超，并继续使用头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染;临床药师会诊后建议：1、结合患者病原学培养及药敏结果回报，头孢哌酮舒巴坦针对阴沟肠杆菌可能体内作用不佳，建议停用头孢哌酮舒巴坦，换用左氧氟沙星0.5g ivgtt qd抗感染治疗。难免流产、指搔宫腔后第二天（6月29日）體温正常，实验室检查：WBC 9.68×10^9/L↑，降钙素原0.84ng/mL↑，CRP 23.40mg/L↑;停用头孢哌酮钠舒巴坦钠，换用“左氧氟沙星0.5g ivgtt qd”，并继续该抗感染方案至出院（7月3日）。7月3日分泌物培养结果：普通细菌培养阴性，且患者6月28日开始就一直体温正常，未发热，现子宫复旧好，恶露少、无异味，且没有其他不适症状，给予出院，出院后予“左氧氟沙星片0.5g po qd×3天”。

3、讨论

3.1支原体概述

支原体归属于柔膜体纲-支原体目-支原体科，其下分为支原体属、脲原体属，与泌尿生殖道感染有关的支原体有解脲支原体（Uu）、人型支原体（Mh）、生殖支原体（Mg），其中解脲支原体多为无症状携带。对于分泌物培养解脲支原体阳性患者，若无症状，多考虑为携带者，无需治疗;若有症状如子宫压痛等，需给予抗生素治疗，经感染治疗后症状体征消失，但实验室检查结果仍为阳性，可考虑已转为解脲支原体携带，可不必继续进行抗感染治疗。但分泌物培养出人型支原体或生殖支原体时必须积极治疗。有研究^[2-3]提示孕中期阴道解脲支原体的定值与胎儿低出生体重、胎膜早破及早产的发生无显著相关性，但阴道解脲支原体和人型支原体共同感染可增加早产或胎膜早破等不良妊娠结局。研究表明人型支原体是导致5%-10%产后或流产后妇女发热的主要病原体，脲原体引起的类似感染较少^[4]。女性支原体感染以Uu为主，而Mh主要以混合感染的形式存在^[5]。