超声引导罗哌卡因前锯肌平面阻滞胸壁镇痛研究进展

2020-11-17李青青陈福强李春雨

麻醉安全与质控 2020年6期

李青青, 陈福强, 李春雨

(长治医学院附属和平医院麻醉科, 山西长治 046000)

手术后的疼痛不仅增加术后肺部并发症的发生, 同时延长术后恢复时间。有效的疼痛管理能改善呼吸功能, 促进患者早期活动, 缩短住院时间, 减少发生慢性疼痛的可能。超声引导区域阻滞由于对内环境干扰小, 目前已成为围术期多模式镇痛的重要组成部分[1-2]。近年来一种新的胸部区域筋膜阻滞技术——超声引导下前锯肌平面阻滞 (serratus anterior plane block, SAPB) 安全易操作且镇痛效果好, 已被广泛用于前外侧胸壁的疼痛管理。

1 超声引导下SAPB的发展

2011年, Blanco等[3]提出胸神经(Pecs)阻滞, 即PecⅠ, 是在超声引导下将局麻药注射到胸大肌与胸小肌之间的筋膜平面内, 阻滞胸外侧神经和胸内侧神经。 2012年, Blanco等[4]报道了PecⅡ, 即在胸小肌与前锯肌之间注射局麻药, 可阻滞胸长神经、肋间臂神经和第3、 4、 5、 6肋间神经。 2013年, Blanco等[5]改良了PecⅠ和PecⅡ路径, 提出了超声引导下SAPB, 即在前锯肌平面注射局麻药液, 可阻滞胸长神经、肋间神经外侧皮支(T2-T9), 为乳腺癌术后患者提供前外侧胸壁镇痛。

2 SAPB的解剖结构

前锯肌是一块位于胸部外侧面的四边形宽大扁肌, 起点为第1～8(9)肋, 止点为肩胛骨内侧缘和肩胛下角的前面, 前上被胸大肌和胸小肌覆盖, 后上有背阔肌紧邻, 其下为肋间外肌。前锯肌有两个筋膜间隙, 即前锯肌浅层(上表面)是前锯肌与胸小肌或胸大肌之间一个连续的潜在筋膜间隙, 深层(下表面)是前锯肌与肋间外肌之间的潜在筋膜间隙。 2016年, 罗益竹等[6]研究发现有胸长神经从前锯肌的上端入肌, 逐渐发出分支在前锯肌浅层表面呈树枝样分布, 在前锯肌上部和中部分别发出4～6支、 7～9支, 在下部发出分支较少, 仅2～3支。 2017年, 秦志祥等[7]于腋中线第5肋骨处在前锯肌上间隙注射美兰染料, 解剖后发现有2～6 肋间神经在腋中线处分出的外侧皮支、胸长神经、胸背神经走行于前锯肌上表面, 美兰扩散范围为腋中线头侧界位于腋窝顶, 尾侧界位于第6 肋间; 平乳头线内侧界位于同侧乳头的外侧, 外侧界位于腋后线。 Mayes等[8]发现肋间神经从脊神经背根发出沿肋骨走行, 在腋中线附近发出前支和后支, 前支支配至锁骨中线的前半侧胸壁的感觉。以上研究结果显示, SAPB不仅能浸润肋间神经, 还可浸润胸长神经和胸背神经, 可替代硬膜外、椎旁、肋间神经阻滞用于腋窝和前外侧胸壁的镇痛。

3 SAPB超声入路研究

SAPB可根据前锯肌及其筋膜分为深浅2个平面阻滞, 前锯肌上平面阻滞[5]: 背阔肌和前锯肌之间注射局麻药物(图1[5]); 前锯肌下平面阻滞[9]: 前锯肌和肋间外肌之间注入药液(图2)。选择9～13 MHz 高频线性超声探头, 设置深度为3～4 cm, 穿刺针22G, 平面内进针技术, 进针深度1～2 cm, 注射药液后, 平面呈梭形扩散。

Id: 背阔肌; sa: 前锯肌; r5: 第5肋.图1 超声下前锯肌上平面阻滞影像图

腋中线入路: 患者平卧位, 超声探头头尾方向放置于锁骨中线水平, 在腋动静脉处定位第2肋, 向下外侧移动探头计数肋骨直到腋中线第5肋水平, 超声下找到高信号随呼吸运动的胸膜, 识别肋骨, 肋间外肌、前锯肌、背阔肌(图3), 在相应的筋膜间隙间注入局麻药。可用于乳腺手术、腋窝淋巴结清扫、肋骨骨折和胸腔镜手术等胸壁的镇痛。

SAM: 前锯肌; Rib4: 第4肋; Rib5: 第5肋; ICM: 肋间肌; LA: 局麻药; Needle: 穿刺针; Pleura: 胸膜.

IM: 肋间肌; LD: 背阔肌; PP: 胸膜壁层; R4: 第四根肋骨; R5: 第五根肋骨; SA: 前锯肌. 超声图像和照片均来自模型, 而非患者本人.

腋后线入路: Edward 等[10]发现, 取患侧向上卧位, 在腋后线第5 肋水平的前锯肌和肋间外肌之间注入药液, 可用于肋骨骨折镇痛; Khemka 等[11]提出于腋后线第6肋水平在背阔肌与前锯肌之间注入局麻药物, 尤适用于以背阔肌肌皮瓣进行乳腺重建的患者。

另外, Tiwari等[12]发现在腋中线大约T6-T7处行前锯肌下平面阻滞, 初始给予0.75%罗哌卡因和地塞米松4 mg混合液20 mL, 随后每3 h注射0.20%罗哌卡因20 mL, 可用于上腹部切口镇痛。

4 罗哌卡因SAPB给药方案和临床效果

罗哌卡因由于起效较快, 作用时间较长, 心律失常的发生率较低, 罕有严重的中枢神经系统毒性及心血管毒性反应, 在区域阻滞与术后镇痛方面得到越来越广泛的运用[13]。

4.1 罗哌卡因单次注射

韩超等[14]使用0.375%罗哌卡因 20 mL能减轻乳腺癌患者术后疼痛并减少围术期阿片类药用量。 Bhoi等[15]等使用0.375%罗哌卡因30 mL可用于重度肥胖患者乳腺癌术中和术后镇痛。 Wang等[16]发现胸(T5或T6)椎旁阻滞和SAPB(0.375%罗哌卡因20～25 mL)用于单孔胸腔镜术后疼痛治疗同样有效。 Durant 等[10]使用0.50%罗哌卡因 30 mL可用于肋骨骨折镇痛。

宗雨等[17]使用0.375%罗哌卡因0.4 mL/kg, 能明显减少胸腔镜下肺叶切除术患者术后吗啡消耗量及减轻术后早期疼痛, 且不增加不良反应。然而, Chen等[18]使用0.25%罗哌卡因0.4 mL/kg用于胸腔镜术后镇痛同样有效。 0.5 mg/kg罗哌卡因(5 mg/mL)用于微创心脏手术后镇痛比持续创面局麻药浸润吗啡用量及VAS评分明显降低[19]。 Kaushal等[20]对心脏手术的儿童行SAPB, 使用0.20%罗哌卡因3 mg/kg, 可减轻患儿术后疼痛。

Yoon等[21]报道了1例合并有肺心病、肺动脉高压行乳腺癌手术的患者, 术前于前锯肌上平面单次注入0.75%罗哌卡因20 mL, 15 min后用乙醇冷测试外侧半胸阻滞平面达T2-T7, 在非全麻下完成了手术, 并且减少了术中术后镇痛药物用量。张隆盛等[22]在前锯肌平面注入0.40%罗哌卡因30 mL, 阻滞完成30 min后, 采用针刺法测定感觉阻滞平面为T2-T7, 与椎旁阻滞对比, 发现二者起效时间、麻醉平面无明显差别, 但是SAPB较胸椎旁阻滞作用更持久, 副作用更少。

4.2 SAPB置管罗哌卡因连续输注

FU等[23]治疗多发肋骨骨折, 初始给予0.25%罗哌卡因40 mL, 置管4 cm, 持续输注0.2%布比卡因10 mL/h, 10 min后, NRS评分从7降至0, 大大减少了阿片类药物的使用量。 Bossolasco等[24]治疗1例多发肋骨骨折, 初始给予0.125%罗哌卡因和1%利多卡因各15 mL共30 mL混合液, 然后置管 4 cm, 连接弹性泵0.125%罗哌卡因5 mL/h持续输注, 4 min 后NRS疼痛评分从 9～10 降至2～3, 减少了阿片类药物和非甾体药物的用量。 Renuka等[25]初始给予0.50%罗哌卡因 20 mL, 置管后泵注0.20%罗哌卡因8 mL/h, 可有效缓解降主动脉瘤患者术后疼痛, 且不影响术后抗凝剂的使用。 Vig等[26]对10例开胸手术患者行超声引导SAPB, 初始给予0.25%罗哌卡因(0.4 mL/kg), 置管(2 cm)后, 给予0.125%罗哌卡因与芬太尼(1 μg/mL)以5～7 mL/h持续泵注, 其中有4例患者术后需要额外泵注芬太尼镇痛。

4.3 罗哌卡因复合佐剂

一例二尖瓣修补术后右侧小切口翻修切除胸腔引流管术中及术后镇痛中, Costa等[27]行SAPB, 1%甲哌卡因和0.25%罗哌卡因加4 mg地塞米松的混合物0.4 mL/kg(约30 mL), 10 min后冰块测试感觉阻滞平面达T2-T6水平, 术中患者仅用丙泊酚镇静, 术后疼痛无需药物处理, 局部镇痛持续约15 h。林胜仙等[28]在一项对照研究中发现, 罗哌卡因(0.3%)联合右美托咪定(0.5 μg/kg)用于SAPB能能明显减轻乳腺癌术后疼痛, 延长镇痛效果。 Kazior 等[29]发现0.5%罗哌卡因混合4 mg地塞米松30 mL用于微创瓣膜手术开胸术后镇痛, 能明显减少术后ICU对阿片类药物的使用量。 Park等[30]术前行SAPB, 在第5和7肋骨处各注射0.375%罗哌卡因15 mL混合5 μg肾上腺素, 阻滞成功定义为用酒精棉签在3个或更多的皮肤上失去冷感觉, 与未行阻滞者比较, 可减少胸腔镜手术术中及术后24 h内芬太尼的用量, 术后1～6 h疼痛评分明显降低。

临床使用罗哌卡因作为SAPB用药的浓度0.25%～0.75%, 容积在20～40 mL。复合右美托咪定、地塞米松可延长镇痛时间。罗哌卡因用于超声引导下SAPB的研究多为成人, 对于儿童SAPB使用的安全性和有效性仍需更多临床研究数据佐证。

5 SAPB注射扩散研究

5.1 尸体研究

Biswas等[31]于腋中线分别在前锯肌浅深两层注入20 mL(第5肋骨)、 40 mL(第3和第5肋骨各 20 mL)染料, 发现染料扩散的程度主要受注射量的影响, 而不是注射平面的影响(浅层与深层), 将体积从20 mL增加到40 mL后, 注射扩散面积增加1倍, 染料扩散优先于前胸壁, 对头尾扩散有一定影响, 对后扩散无影响。 Kunigo等[32]在9具尸体的腋中线第4肋骨处的前锯肌与胸大肌间隙内一侧注入20 mL亚甲蓝染料, 对侧注入40 mL, 注射20 min后进行胸壁解剖, 发现20 mL组T2-T5肋间神经全部被染色, 40 mL组T2-T5肋间神经全部染色, 胸长、胸背神经很少被染色。

5.2 临床研究

Kunigo等[33]将患者随机分成2组, 于腋中线第4肋骨穿刺分别将 20 mL、 40 mL 的0.375%罗哌卡因注入前锯肌上平面。主要观察 20 min 后通过冷测试和针刺测试评估头尾侧阻滞的皮区数量, 结果发现20 mL组冷测试范围为T1-T7, 针刺测试范围为T2-T7, 主要阻滞节段为T3-T5; 40 mL组冷测试范围为T1-T8, 针刺测试范围为T1-T8, 主要阻滞节段为T2-T7, 与在尸体上研究的结果有一定的差距, 这可能与局麻药和染料物理性质等因素差异有关; 次要观察首次术后镇痛救援时间、不良反应和并发症, 结果发现, 首次镇痛救援时间(20 mL组为 3.6 h、 40 mL组为3.7 h)、不良反应和并发症没有差异, 此研究认为在该浓度下较小的注射容积能够满足乳腺癌根治术术后的辅助镇痛效果。

6 超声引导下SAPB的优缺点及并发症

6.1 优点

前锯肌位置比较表浅, 不受限于肥胖患者; 周围血管分布较少, 对凝血功能要求较小; 操作简单, 对患者体位要求低, 可在平卧位或侧卧位下穿刺及置管。因此, 与胸椎旁神经阻滞和硬膜外阻滞相比, 潜在并发症更少[6](SAPB主要依靠局麻药扩散阻滞肋间神经外侧皮质, 对呼吸、循环影响小, 没有交感神经阻滞相关的低血压等不良反应)。与传统肋间神经阻滞相比, SAPB镇痛时间持续更长[21]。与其他胸神经阻滞相比: SAPB远离胸肩峰动脉和头静脉, 操作更安全。 SAPB有利于减轻患者术后疼痛, 抑制患者氧化应激反应[34]。超声引导下实施SAPB, 操作者可快速精准的向目标点进针, 明显降低周围组损伤。

6.2 缺点

SAPB并不能提供完全的镇痛, 需要其他镇痛模式联合镇痛, 单次罗哌卡因注射, 镇痛持续时间6～8 h, 而术后疼痛一般持续24 h, 肋骨骨折疼痛持续时间更长; 连续置管由于胸部位置表浅, 筋膜间隙浅、小, 肌肉质量不同, 易致导管脱落或置管位置不理想; 手术切口可能会破坏筋膜平面, 从而改变药物的分布[4, 35]。 SAPB对由肺胸膜损伤引起的疼痛, 效果不佳, 因为SAPB主要阻滞肋间神经外侧皮质, 而肺胸膜疼痛主要由肋间神经主干支配。另外, SAPB可能破坏周围解剖结构, 特别在乳腺手术中, 干扰外外科分离切除相关组织。