集束化管理在重型颅脑损伤患者中的应用

李宣燃

(商丘市第一人民医院 神外二科，河南 商丘 476100)

颅脑损伤属神经外科常见疾病，近年来发病率逐年升高，多因直接或间接暴力作用于头部引起颅脑组织损伤，脑外伤对大脑造成的伤害会导致患者出现功能障碍，降低生活质量，限制肢体活动，目前临床治疗重度颅脑损伤，往往重视早期抢救，而忽略术后神经功能恢复[1]。研究表明，待颅脑损伤患者生命体征平稳后给予其规范、有效的干预，可促进神经功能恢复，降低后遗症及并发症发生率[2]。本研究选取2015年8月至2018年10月商丘市第一人民医院收治的60例重型颅脑损伤患者作为研究对象，探讨集束化管理在重型颅脑损伤患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年8月至2018年10月商丘市第一人民医院收治的60例重型颅脑损伤患者作为研究对象，按随机数表法分为常规护理组和集束化管理组，各30例。常规护理组：男20例，女10例；年龄21～76岁，平均(46.20±3.70)岁；摔伤6例，交通事故17例，打击伤7例。集束化管理组：男21例，女9例；年龄20～77岁，平均(45.21±3.60)岁；摔伤7例，交通事故15例，打击伤8例。常规护理组和集束化管理组性别、年龄、脑损伤原因比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者家属对本研究内容知情，签署同意书。本研究经商丘市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：符合《神经外科学》[3]中重度颅脑损伤诊断标准。(2)排除标准：①恶性肿瘤；②肝肾功能不全；③妊娠或哺乳期女性；④内分泌系统病及血液病史；⑤严重消化道疾病。

1.3 干预方法常规护理组接受常规管理干预：密切观察患者生命体征，及时为患者吸痰，辅助患者有效咳嗽，清除呼吸道分泌物，进行营养支持。集束化管理组接受集束化管理。(1)提供舒适的病房环境，勤开窗，每日进行消毒，避免感染，针对昏迷期患者给予良肢位摆放，健侧卧位，患侧在上自然伸展，患侧髋下、臀部、大腿外侧垫软枕，健侧肢体在下方，每2 h更换体位；干预前评估患者躁动等级，对每位患者躁动情况进行相关评定，根据等级使用适当约束工具，Ⅳ级可使用宽床单、约束带、约束手套等约束工具，Ⅰ级不使用约束工具。(2)约束维持期：每小时进行巡视记录1次，并在30 min内评估约束效果，每2 h帮助患者更换1次体位，同时要做好交接班工作，观察有无约束不良事件发生，记录好护理内容。(3)实施促醒疗法，播放患者喜爱音乐，多与患者说话、打招呼，刺激其听觉，选用不同温度及质地的物品刺激患者触觉，并为患者提供上肢被动训练，指导关节屈伸及上臂后旋、外旋、外展等。(4)针对意识恢复期患者实施听觉、语言刺激训练，指导患者通过口型、下颌、舌及嘴巴周围肌群运动，配合肢体运动，纠正异常发音，逐步过渡至短句，针对重度失语患者可通过手势交流。(5)指导患者进行舌肌及咀嚼肌运动，用舌头舔上下嘴唇，两侧口角摆动舌头，做咀嚼动作练习，每次5 min，可给予适量流质饮食，并逐步过渡至易消化食物。(6)针对稳定期患者协助其进行翻身、坐起等主动训练，逐步过渡至使用轮椅及站立等训练，开展健康知识宣教，为患者树立对抗疾病的信心，提高自身对疾病的认知能力，鼓励家属共同参与到护理中，对患者进行指导及督促。(7)出院后，告知家属详细记录患者日常进食、洗漱等生活能力进展情况，并定期到医院复诊。

1.4 观察指标(1)干预6个月后，记录并比较两组首次约束时间；采用Ricker镇静-躁动评分量表(sedation agitation scale，SAS)评估[4]患者躁动程度，分值为1～7分，依次为：不能唤醒、非常镇静、镇静、安静合作、躁动、非常躁动、危险躁动。(2)神经功能恢复情况：采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)[5]分别于干预前及干预6个月后评估患者神经功能恢复情况，量表包括意识水平、最佳凝视、面瘫、语言、视野、肢体运动等，评分范围为0～42分，得分越高，神经功能损伤越重。(3)并发症：统计颅内感染、泌尿系感染、呼吸道感染、下肢静脉血栓及压力性损伤发生率。

2 结果

2.1 首次约束持续时间及SAS评分干预6个月后，集束化管理组首次约束时间短于常规护理组，SAS评分低于常规护理组(P<0.05)。见表1。

表1 集束化管理组和常规护理组首次约束持续时间及SAS 评分比较

2.2 神经功能恢复情况干预6个月后，集束化管理组和常规护理组NIHSS评分较干预前降低，集束化管理组NIHSS评分低于常规护理组(P<0.05)。见表2。

表2 集束化管理组和常规护理组干预前后NIHSS 评分比较分)

2.3 并发症常规护理组并发症发生率高于集束化管理组(P<0.05)。见表3。

表3 集束化管理组和常规护理组并发症比较(n，%)

3 讨论

重型颅脑损伤由于中枢神经系统受到严重损伤，全身各个器官功能下降，身体处于应激状态，昏迷时间较长，导致患者免疫力明显降低，易被各种病原体侵入造成感染，导致肢体、认知、精神功能障碍，延长住院时间，严重影响患者的日常生活及身心健康[6]。

集束化护理通过提供温馨舒适的病房，适时开窗通风，增强医务人员的消毒杀菌意识，降低患者肺部感染和颅内感染发生风险，减少感染控制的盲区，降低死亡率，提高治疗效果。针对昏迷期患者为其提供被动训练、定时翻身等护理，预防压力性损伤及下肢静脉血栓形成，通过播放音乐、聊天、言语等刺激患者听觉及神经，使大脑皮质出现的新兴奋灶，增加脑内多数区域血流量，对大脑皮质活动产生不同程度的影响，从而改善临床症状[7]。本研究结果显示，集束化管理组首次约束时间短于常规护理组，SAS评分低于常规护理组，集束化管理组NIHSS评分及并发症发生率均较常规护理组低，表明应用集束化管理可有效改善重型颅脑损伤患者神经功能，减少患者首次约束时间，改善镇静效果，降低肺部感染等并发症，提高患者生活质量。集束化护理通过自身调节加快意识恢复，提高促醒成功率，通过进行主动运动、吞咽功能训练、语言训练、吞咽功能等护理，可有效提高康复效果，改善患者吞咽障碍症状，激起大脑语言功能的重新编码，有利于刺激强化患者的语感，促进语言功能恢复[8]。此外，集束化护理评定每位患者的躁动等级，利于增加约束工具使用的安全性，并根据患者躁动等级使用适当约束工具，降低护理不良事件发生率，在较大程度上提高了该护理模式的有效性，根据医嘱解除约束护理，利于病情康复[9]。通过对患者及家属的健康宣教，鼓励家属共同参与到护理中，帮助患者树立康复信心，给予患者更多的体贴与关爱，促进其积极主动参与康复训练，增强患者治愈疾病的信心，为出院后的继续治疗奠定基础[10]。

综上所述，应用集束化管理可有效改善重型颅脑损伤患者神经功能，降低肺部感染、下肢静脉血栓等并发症发生率，减少患者首次约束时间，促进疾病转归。