根本原因分析法在降低ICU患者非计划拔管中的应用

陆素英

（常州市第一人民医院重症医学科，江苏 常州 213000）

非计划拔管（Unplenned Extubation，UEX）指未经医护人员同意，患者自行拔除管道，或因各种原因导致的管道脱落，包括医护人员因操作不当而导致的拔管[1]。ICU是危重症患者病情监测、救治及护理的特殊部门，患者多留置有中心静脉、鼻肠管、鼻胃管、气管插管、气管切开、导尿管及各类引流管道，一旦发生非计划拔管，不仅增加了医护人员的工作量，影响治疗和护理工作的顺利进行，严重者还可能危及患者生命。非计划拔管属于护理不良事件，是衡量护理安全及护理质量的重要指标。根本原因分析法指通过回顾并分析已发生的不良事件，发现流程中存在的缺陷和问题，制定相应的整改措施，从而防范并减少此类不良事件发生的一种回溯性质量结构探询程序[2]。本文将根本原因分析法应用于ICU非计划拔管的管理中，有效预防并减少了ICU患者非计划拔管的发生。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2019年12月我院重症医学科作为改进前组，选取2020年1月～2020年6月我院重症医学科作为改进后组。改进前后护理人员未发生大规模调动；两组患者的年龄、性别、疾病类型、治疗方案、用药情况、留置管道天数、留置管道数量及类别等一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

改进前对患者实施常规危重症患者护理，共发生非计划拔管8例，于2020年1月我科针对本科室非计划拔管实施根本原因分析法，具体方法如下：（1）RCA前准备：组建RCA小组，由护士长担任组长，护理质控组长及科内骨干护士担任组员。要求小组成员均能熟练使用质量管理工具，掌握相关工作流程和专业知识，能独立调查、客观分析事件，符合RCA对人员资质的要求。通过收集资料，对不良事件进行回顾，填写非计划拔管报告单，总结非计划拔管发生的相关因素。（2）近端原因辨识：RCA小组通过召开会议，利用头脑风暴法，从人员、材料、方法、环境四面对可能导致非计划拔管发生的原因进行深入讨论与分析，最终总结出以下近端因素：护理人员对于高危人群管道的风险评估不充分；低年资护士多，经验不足；缺乏有效的肢体约束；患者镇静不足；护理人员不足。（3）确认根本原因：根据近端原因，通过“二步递进式问答选择法”即“当该原因不存在时，是否会发生该问题”、“当该原因被矫正或排除，相同的诱发因素出现时，是否会发生类似问题”，确定根本原因为：护理人员对于高危人群管道的风险评估不充分；低年资护士多，经验不足；缺乏有效的肢体约束；患者镇静不足；护理人员不足。（4）拟定对策并实施：RCA组员通过头脑风暴对根本原因作出针对性的改进措施，并采用PDCA循环管理方法进行实施。①制定管道风险评价量表，量表内容包括患者意识、导管状况、导管类型、数量、是否使用镇静镇痛药物；患者是否进行正确的约束；责任护士评估与自己搭班是否为规培护士或是轮转护士，人员是否充足等。以评分方式，将非计划拔管的危险人群划分为高危、中危、低危，就不同人群制定相应干预措施，其措施包括固定效果、管道标识、管道通畅度、重点交接、健康宣教，每班评估1次，高危人群在预防措施基础上加动态制控与效果评价，且标注在病房白板上。增强护理人员的风险意识，明确非计划拔管预防措施。②低年资护士培训：对低年资护士进行培训，将以往发生的不良事件进行原因分析及对策提出，以便低年资护士学习，提高安全意识。③规范镇痛镇静管理：全科再次学习镇痛镇静知识，正确运用《RASS镇静评分表》，严格掌握评分时机，进行正确的评分。④规范约束：对全科医护人员进行约束相关内容的培训，包括约束定义、约束具种类、适应证、容易导致的损伤种类及预防措施、约束使用方法及流程等，科室组织考核，考核不及格者补考直至合格为止。⑤针对人员不足，应提高护士的危机意识，离开病房时应请求其他护士帮忙看护患者，切不可床旁无人，严格交接班，并与绩效挂钩。

1.3 观察指标

观察并比较改进前后我院ICU非计划拔管的发生情况。

1.4 统计学方法

运用SPSS 19.0版本对双人核对并录入电脑后的数据进行统计学分析，以x2检验描述组间计数比较，P＜0.05为有统计学差异。

2 结 果

改进前组共发生非计划拔管8例，包括鼻肠管、导尿管、中心静脉置管、经口气管插管和胸腔闭式引流管；改进后组共发生非计划拔管3例，其中中心静脉导管1例，鼻肠管2例。改进后ICU非计划拔管的发生率显著低于改进前，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 改进前后ICU非计划拔管发生情况的比较（n）

3 讨 论

非计划拔管一直以来都是护理安全及护理质量的重要评估指标之一，非计划拔管的管理不仅是ICU护理的重点和难点，也是重症护理质量的重要体现[3]。不良事件发生后，传统的理念仅仅将责任归咎于个人，甚至予以惩罚，不仅加重了护士的心理负担，还可影响护士工作的积极性。根本原因分析法是通过分析和回顾不良事件发生的全过程，从系统管理的角度对风险进行识别，根据本科室情况对流程和制度进行有针对性的改进，从根本上减少不良事件的发生[4]。

综上所述，本文将根本原因分析法应用于ICU非计划拔管管理中，有效预防并减少了危重症患者非计划拔管的发生，保障了患者的安全，降低了护理风险，提高了重症护理质量。