慢性病综合防控干预体会

2020-11-16汤玉

健康之友 2020年10期

汤玉

【关键词】慢性病：综合防治;干预

【中图分类号】R743.3 【文献标识码】B 【文章编号】1002-8714（2020）10-0088-01

随着工业化、城镇化、人口老龄化进程的加快，慢性病年轻化趋势和不健康生活方式的影响，慢性病已成为影响居民健康水平，阻碍经济社会发展的重大公共卫生问题和社会问题。探索一种适合辖区实际，利于群众接受的慢性疾病综合防治及干预措施已是一个迫切亟待解决的问题。

1一般资料

区域服务面积约43.5平方公里，常住人口70780，其中高血压患者8307人，糖尿病患者2433人，肿瘤患者451人。区域内有二级医院1个。社区卫生服务中心1个，社区卫生服务站9个。

2主要做法

按照国家级慢性病综合防控示范区创建要求开展慢性病防控工作，创新开展“12345”慢性病综合防控及干预工作。

2.1建好“一个”网

建立完善的慢性病防治网络，成立“1+1+1+x”防控队伍即：中心慢性病管理科的全科医师、服务站慢性病专管员、社区护士、二级医院慢病专家，确保慢性病人基本医疗得以解决，双向转诊通畅。

2.2理好“二个”法

在管理上，我中心采用“五常法”管理模式，即常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律来打造一支充满精气神的慢病防控團队。在服务中，创新“五W”工作法则，即：明确为什么（Why）、干什么（What）、谁来干（Who）、怎么干（What method）、达到什么目标（What effectiveness）五个要素，来确保慢病防范质量内涵。

2.3搭好“三个”台

一是成立慢性病防治基地。中心与街道、村委（社区）联动，落实政府慢病防范职能，在10个村委（社区）成立了慢性病防治基地，扩大了慢性病防治阵地。二是成立志愿者队伍。探索开展“社区-慢性病患者-志愿者”一体化管理模式，动员社会资源参与健康促进与慢性病防控工作，慢性病志愿者参与到慢性病防范中，这样既扩大健康教育与慢性病防控的受众面，又和谐了医患关系。三是成立老年人健康教育指导中心。借力街道老年协会成立了老年人健康教育指导中心，延伸至每个村（社区）均设立了老年人健康教育指导站，实现辖区老年人健康教育社区一体化全覆盖。

2.4唱好“四台”戏

一是服务戏。设立12个家庭健康医生签约服务点为慢性病人签订家庭保健合同，以“健康联系卡”为载体，定期上门走访、随时电话联系，为慢性病人实施主动、连续、综合、有效的健康管理。二是活动戏。开展丰富多彩的活动，让慢性病人在活动中寓教于乐，有健康社区行活动、相约5号行活动、全科团队驻点服务等，为群众送上免费的测血压、测血糖等健康大戏。三是观念戏。改变慢性病人不良的生活习惯对慢性病人的健康管理起着重要作用。通过开展慢性病自我管理小组活动，在身体力行中学习正确的健康知识、理念和技能，改变不健康的生活方式。另外，关注膳食营养、生活方式与慢性病的关系，对居民进行营养与健康状况追踪，让慢性病人形成自觉、自动、自主的健康生活新观念。四是中医戏。积极开展中医药健康管理服务项目，将群众喜爱的中医药适宜技术下沉到服务站，前移慢性病防治关口，使群众不生病，少生病，看得起病。

2.5串好“五个”点

我中心在实践工作中结合实际，以点扩面来整体推进慢性病防控工作。一是制订慢性病个性化服务包。对高血压、糖尿病人制订了初级包、中级包、高级包，患者自愿签订协议并享受到不同的优惠。二是开通远程血压监测。利用信息化物联网技术，开通社区高血压家庭远程监测，在患者、家属、医生之间驾起了一条信息化的高速保障公路。三是畅通服务拉近关系。设立高血压、糖尿病学校，利用家庭医生签约服务，建立健康小屋等畅通服务拉近彼此关系。四是传播慢病防控保健操。扩展健康教育内容，将经络操、八段锦、降压操、手指操等防控慢性病的保健操引深到社区，制作成光盘分发到每个老年协会中心，让群众在日常生活中可以随时随处使用，强身健体，保健降压。五是加强监控确保防控质量。年初调整好辖区慢病健康管理率，下达任务至各部门，每月监控慢病规范管理情况，确保管理及时和内容真实完整、血压血糖控制率、知晓率、满意率有效。