基层医院漏诊外伤性十二指肠破裂的原因及预防措施

曾庆强

（胶州市里岔镇卫生院，山东 青岛 266324）

十二指肠在腹膜后方，在空肠和胃部中间，和腹后壁紧邻，在小肠中长度最短，出现十二指肠损伤相对少见。但由于十二指肠和多个重要器官比邻，邻近位置有多条大血管，若受到外伤性损伤，极为危险。由于外伤性损伤早期没有明显症状，极容易出现漏诊或者误诊，造成患者错过最佳治疗时机，死亡率较高。基层医院的诊断水平较差，存在外伤性十二指肠破裂漏诊的现象，只有进行精准的检测，才能够为后续患者的治疗提供有效的帮助，本文主要结合我院开展的尸检工作、资料回顾性分析工作，对于漏诊外伤性十二指肠破裂原因进行针对性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

观察组男29例，女31例，年龄25～79岁，平均（43.54±3.42）岁，观察组男29例，女31例，年龄25～79岁，平均（43.64±3.49）岁，交通意外受伤患者30%，高处坠落受伤患者占比30%，压砸伤患者10%，撞击伤患者10%，刀刺伤患者10%，开放性损伤患者10%。

1.2 纳入和排除标准

（1）所有患者均接受手术治疗，确诊为外伤性十二指肠破裂，均存在腹痛、呕吐等症状。（2）经医院伦理委员会允许，患者对研究内容知情。（3）排除由其他原因造成十二指肠破裂的患者。（4）排除患有器官功能障碍、恶性疾病的患者。

1.3 方法

采用回顾性分析方法对患者的首诊以及首次手术探查结果进行综合分析，在首次治疗当中，90%的患者存在不同程度的腹痛情况，其中45%患者呕吐，25%患者持续性腹部疼痛，还有两例患者伴随阴囊放射症状。经b超检查，八例患者存在肝破裂，三例患者存在脾破裂，四例患者存在腹膜后血肿。首次探查发现40%的患者存在小肠破裂，30%的患者存在肝破裂，20%的患者存在腹膜后血肿。

再次手术探查，发现一人因感染休克死亡，经尸检证明患者十二指肠水平不横断，存在明显外伤。

1.4 观察指标

统计漏诊患者的漏诊原因，计算漏诊率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 21.0软件处理数据，使用x2检验计数资料（%），P＜0.05视为差异有统计学意义。

2 结 果

在120例患者当中，有八例患者存在外伤性十二指肠破裂漏诊现象。一例患者的漏诊原因在于手术缺乏系统性和全面性，两例患者的漏诊原因在于症状观察不全面，三例患者的漏诊原因在于创伤性腹膜后血肿概念模糊，两例患者的漏诊原因由于工作人员操作不规范。见表1。

表1 两组患者漏诊率对比（n，%）

3 讨 论

外伤性十二指肠破裂在临床诊断当中具有一定的难度，由于过往的创伤实验就缺乏相关的系统性收集，因而在外伤患者的损伤原因分析当中十二指肠破裂处于被忽视的状态，缺乏典型性的表现特征。患者损伤性生命体征容易被忽视，例如腹部挤压创伤患者、腹壁受伤患者、呕吐性胃出血患者、持续剧烈疼痛患者容易被判断为其他损伤。也由于缺乏典型性特征，首诊医师在十二指肠损伤当中容易缺乏警惕性，在后续的诊断与证据收集的过程当中缺乏系统性指导。除此之外，缺乏有效的辅助检查工具也是造成患者漏诊的主要原因之一，通过回顾性分析可以发现，有三例漏诊患者在十二指肠出现损伤之后，b超检查未发现明显症状。目前临床当中采用ct造影检查方法对于十二指肠破裂性损伤具有显著的检查结果，但是大部分患者病情危重，不便采用这种检查方式。或者一些基层医院设备比较落后，也会造成辅助性检查的结果不良。还有一些诊断人员对于锐器损伤的特点重视程度不足，认知不够准确。探查手术缺乏系统性，方式也不够全面，发现患者胆汁色染、横肠水肿等之后没有进行全面系统的诊断，对于血肿概念比较模糊。还有一些患者的漏诊是由于首次手术医生经验不足或者技术经验比较缺乏而造成的。采用有效干预措施之后，对医护人员进行培训，加强素质培养，并进行全面彻底准确的手术检查，可以显著提高十二指肠破裂损伤诊断精准程度，并结合创伤机制完善临床表现，综合分析，可以降低漏诊概率[1]。

有研究指出，开展有效预防措施之后，外伤性十二指肠破损诊断率可提高30%～40%，漏诊率降低10%～15%。诊断人员规范性操作评分可提高10%～40%，这与本研究成果基本一致[2]。因此在临床诊断治疗中，应当吸取教训，对于上腹部受到严重外伤的患者，应当及时检查十二指肠损伤，结合放射线检查，判断腹膜后积气征等诊断信息，及早进行剖腹探查，及早干预治疗，避免错过治疗时机。术中探查要仔细，尤其是上腹部多发伤的患者，需要详细探查十二指肠，清除血肿，仔细探查十二指肠浆膜下和肠壁内血肿，十二指肠损伤后，腹膜后血肿，发现胆汗渗出，气体逸出有捻发感，说明患者有十二指肠损伤的出现。若患者为十二指肠破裂，可能在破裂远端发现肠内容物和血肿，容易造成忽略，出现漏诊。确诊后，需要立即给予手术治疗，24 h内治疗效果最佳，术中应当认真探查，避免出现漏诊。若裂口小，患者血运状态良好，可单纯给予修补手术。若裂口较大，可使用切除术、十二指肠憩室化手术治疗。术后严格预防并发症和感染。

综上所述，外伤性十二指肠漏诊不仅会给患者带来比较大的治疗风险，还会影响患者的生命健康，目前造成漏诊的主要原因在于手术探查不彻底，创伤综合分析不全面以及工作人员的操作不规范，只有采取有效预防措施才能够提高诊断精准程度。