改良体位干预联合X线胸片定位在结直肠癌PICC术后化疗患者中的应用效果

齐方圆

经外周静脉置入中心静脉导管(PICC)由于操作简单、导管留置时间长、对静脉损伤小、置管成功率高,广泛应用于肿瘤化疗患者[1-2]。但在置管及留置导管过程中,由于穿刺技术、导管维护效果存在差异,容易出现导管异位[3],由此引发机械性静脉炎、静脉血栓、导管相关性血流感染等并发症,最终导致置管失败,而导管末端位置正确,才能避免导管异位,降低相关并发症发生[4]。因此,本研究于2017年6月至2018年6月对结直肠癌化疗PICC置管患者应用改良体位干预联合X线胸片定位,以确保置管效果,降低穿刺并发症,效果满意。现报道如下。

1 资料及方法

1.1 临床资料 本组96例,均为本院放疗科收治的行PICC置管化疗的结直肠癌患者,纳入标准：符合PICC穿刺指征,即无静脉血栓史,穿刺点皮肤无皮疹、破损、硬结或炎症；凝血功能正常；无化疗药物过敏史；均在知情同意下参与本次研究。排除标准：置管上肢有血管外科手术史；合并血液系统疾病或凝血功能障碍；合并精神类疾病无法配合治疗者。根据随机数字表法将本组患者等分为观察组与对照组,观察组：男25例,女23例；年龄22～70岁,平均(48.5±3.5)岁；直肠癌28例,结肠癌20例；病理分型：高分化腺癌20例,中分化腺癌10例,低分化腺癌10例,粘液腺癌8例。对照组：男24例,女24例；年龄20～70岁,平均(48.8±3.2)岁；直肠癌25例,结肠癌23例；病理分型：高分化腺癌18例,中分化腺癌12例,低分化腺癌12例,粘液腺癌6例。两组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 观察组：PICC置管时行改良体位干预联合X线胸片定位。操作前评估患者呼吸及手臂活动情况,指导其呼吸配合手臂摆动,用软皮尺测量记录患者手臂周长,然后测量穿刺点至右胸锁关节距离,再向下测量第3肋骨间距。以穿刺点为中心,消毒穿刺点周围皮肤,置管时严格执行无菌操作,遵从无菌最大化原则。由置管者指导患者配合体位要求,即患者取平卧位,建立无菌区域,手臂外展90°,操作者持穿刺鞘穿刺静脉,回血后再送少许,退针芯,送导管,当导管进至肩部时,协助患者躯干与穿刺侧上肢呈90°～180°钝角,同时嘱咐患者头偏向穿刺侧,下颌贴近胸壁,配合深呼吸,缓慢送管至预定刻度,吸气时送管,呼气时停顿,撤离导丝与穿刺鞘,抽回血,生理盐水封管,透明敷料固定导管。应用X线摄片确定导管尖端位置,并向患者发放《PICC导管维护健康手册》,让患者根据手册内容进行导管维护。

对照组:按标准置管流程操作,患者取平卧位,建立无菌区,外展手臂90°,穿刺,缓慢送管,导管达到肩部时,嘱咐患者头偏向穿刺侧,下颌贴近胸壁,当导管送至预定位置后,胸部正位X线摄片确定导管位置。

1.3 观察指标 记录两组患者置管准确率、置管并发症发生率。置管准确是指胸部X线摄片显示PICC末端在隆突下1～2个椎体,或尖端虽位于其他血管,但经调整导管后可恢复至正常位。置管并发症包括导管异位、堵管、机械性静脉炎、非计划性拔管、导管相关性感染。

2 结 果

2.1 两组置管准确率比较 观察组置管准确率为97.92%(47/48),对照组置管准确率为72.92%(38/48),观察组显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组置管准确率比较 例(%)

2.2 两组患者并发症发生率比较 观察组患者导管异位、堵管、机械性静脉炎、非计划性拔管、导管相关性感染发生率明显低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较 例(%)

3 讨 论

导管异位是PICC置管过程中常见的不良事件,主要与操作者技术水平、患者血管解剖结构、穿刺时患者体位配合、送管技巧、导丝撤离技巧等有关[5]。导管异位会导致血管壁损伤,引起机械性静脉炎、非计划性拔管及导管相关性感染等并发症,影响导管留置时间,增加患者痛苦[6]。常规PICC穿刺体位是患者取平卧位,手臂外展90°,穿刺后缓慢送管,导管达到肩部时,嘱咐患者头偏向穿刺侧,下颌贴近胸壁,使导管顺利进入上腔静脉,但该穿刺方法容易出现导管异位[7]。为此,本研究采取改良PICC置管方法进行PICC穿刺,使穿刺侧上肢与躯体成钝角,避免穿刺角度太小而影响进针效果。X线胸片透视能清晰观察到尖端所在位置,有利于操作者根据尖端位置调整操作。在改良体位基础上应用X线胸片对穿刺尖端进行定位,能使导管穿刺更加准确,从而预防导管异位的发生[8]。

本研究结果显示,观察组置管准确率高于对照组(P<0.05),而导管异位、堵管、机械性静脉炎、非计划性拔管、导管相关性感染发生率明显低于对照组(P<0.05),表明改良体位干预联合X线胸片定位能有效预防导管异位及相关并发症发生,提高PICC置管准确率。改良PICC体位干预预防导管异位的原理：PICC导管经上肢前静脉走向进入上腔静脉时,由于静脉生理解剖结构会导致发生异位的可能点有多处：上腔静脉属于粗大静脉,由第一胸肋关节后方的左右头臂静脉汇合而成,而头臂静脉位于胸锁关节后方,由颈内静脉与锁骨下静脉汇合而成,上腔静脉与头臂静脉在汇合处形成夹角[9]。由于颈内静脉管腔狭窄,导管进入颈内静脉处时易发生异位,通过改变穿刺侧上肢摆放角度,伸直并举高穿刺侧上肢,与躯体成钝角,使颈内静脉与锁骨下静脉夹角变小,增加锁骨下静脉向头臂静脉的角度,使导管进入头臂静脉时能顺利走行,最终进入上腔静脉,避免导管在颈内静脉处发生异位,从而降低PICC异位及相关并发症发生[10]。

综上所述,改良体位干预联合X线胸片定位能有效提高结直肠癌PICC患者置管准确率,降低患者置管并发症,且操作方法简单易行,患者乐于接受配合,值得临床推广应用。