失效模式与效应分析在眼科局麻手术患者安全转运中的应用

马淑雅 秦德华 黄永慧

保障手术患者安全是手术室工作的重中之重,安全转运手术患者是手术顺利进行的基石。在JCI医院评审标准第一部分基于患者为中心的准则中,包含6个国际患者安全目标,其中有识别患者安全风险(identify patient safety risks)[1]；历年颁发的患者十大安全目标,也有防范与减少患者意外伤害；在三级综合医院评审标准细则第三章患者安全中提到防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生。眼科手术患者由于其专科性,患者大都为低视力或视物不清,手术结束后也会做单眼或双眼的包扎,致使单眼视物受限甚至无法视物,发生跌倒的风险性高[2]；大部分的眼科检查及手术也需要术前使用散瞳剂,瞳孔散大后具有暂时刺激性,还可引起畏光、头痛、恶心等不良反应,发生跌倒的可能性相对较大[3-4]。失效模式与效应分析(FMEA)是一种基于团队性、系统性及前瞻性的分析方法,用于识别一个程序或设计中出现故障的原因和分析,并为改善故障提供建议和制订措施,消除差错事件发生的机会。其基本原理是分析系统的结构,估算失效时后果的严重程度(severity, S)、发生频度(frequence ofoccurrence,O)和失效检验难度(likelihood of detection,D),计算危机值(risk priority number, RPN),RPN =S×O×D, 根据RPN大小判断是否有必要进行改进及改进的程度,从而将风险完全消除或降至最低水平[5]。2017年3月至2018年3月,眼科手术室共发生了2起局麻手术患者转运中的跌倒事件,虽未对患者造成伤害,但跌倒作为护理质量的一项敏感性核心指标[6],科室高度重视并于2018年5月成立FMEA小组,运用FMEA方法评估失效模式,改善后无跌倒等不良事件的发生。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2017年3月至2018年眼科手术患者100例作为对照组,选择2018年5月至2019年2月眼科手术患者100例作为观察组,对照组中男59例,女41例。年龄19～71岁,平均(46.25±4.71)岁。观察组中男55例,女45例；年龄21～68岁,平均(45.99±4.48)岁。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组采用常规转运模式,观察组开展失效模式与效应分析的转运模式,具体方法如下:

1.2.1 拟定主题 查找并改进眼科局麻手术患者在安全转运中存在的问题,降低局麻手术患者发生跌倒的风险,避免不良事件的发生,保障患者安全。

1.2.2 组建团队 2018年5月成立 FMEA 小组,由7名人员组成,其中包括护士长1名、专科组长2名、巡回护士3名及质量安全部科员1名,各成员均有较强的风险管理意识。

1.2.3 设计眼科局麻手术患者手术流程图

1.2.3.1 接患者入手术室流程 推轮椅至患者床旁固定→搀扶患者坐上轮椅→患者坐稳后松开手→嘱患者向后坐或固定→推患者至手术室入口→换鞋→扶患者坐在等候区等候。

1.2.3.2 由等候区入手术间手术流程 巡回护士打电话→接送人员扶患者至手术间门口→患者坐在手术间外的圆凳上等候→巡回护士扶其躺于手术床开始手术。

1.2.3.3 送患者出手术室流程 手术结束巡回护士打电话→接送人员推轮椅到手术床旁→患者从手术床上坐起后,巡回护士扶患者至轮椅→接送人员送患者回病房。

1.2.4 找出潜在失效模式 FMEA小组成员进行有针对性的分析讨论,按照流程图的形式逐一展开,对流程中的每一个步骤列出可能的失效模式共4项,然后针对每个失效模式找出所有可能的原因。

1.2.5 计算危机值 对所有可能的失效原因计算RPN。RPN包括发生频度(O)、失效检验难度(D)和严重程度(S)3个因子,每个因子在 1～10分之间,如发生的可能性,1分表示“非常不可能发生”,10分表示“非常可能发生”。3个因子得分的乘积即RPN值,RPN 值在1～1000分之间,数值越大,对失效的影响也越大,对其失效模式应优先采取改进措施[7]。每位团队成员独立完成评分,取每项的平均值,得出失效模式的RPN值。眼科局麻手术患者安全转运过程中前4位失效模式与效应分析结果见表1。

1.2.6 制定改进措施 RPN值较高的失效模式是最需要改善的部分,列为优先考虑；RPN值低的失效模式对流程的影响较小,应列在最后考虑。小组成员针对造成失效模式的主要原因制订改进措施,见表2。

1.2.7 实施并改善 依据RPN,采取相关措施,改善行动以降低失效模式所产生的影响,用FMEA来检测和追踪改善后的结果,再评估眼科局麻手术患者安全转运的新流程。

1.3 观察指标 计算流程改进后眼科手术患者RPN,比较两组患者跌倒发生率,轮椅使用率和轮椅使用正确率。

2 结 果

2.1 眼科局麻手术患者安全转运流程改进后RPN(表3)

表3 眼科局麻手术患者安全转运流程改进后RPN

2.2 两组患者跌倒发生率比较 观察组患者跌倒发生率低于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 两组患者跌倒发生率比较 例(%)

2.3 两组患者安全转运轮椅使用率比较(表5)

表5 两组患者安全转运轮椅使用率比较 例(%)

2.4 两组患者安全转运轮椅使用正确率比较(表6)

表6 两组患者安全转运轮椅使用正确率比较 例(%)

3 讨 论

FMEA小组于2019年2月进行改进后新流程的效果评估,新流程在运用FMEA方法改进后,无跌倒等相关不良事件的发生,在重新修订眼科局麻手术患者安全转运的制度和全员全程培训的情况下新流程实施是可行的。流程改进后原高风险失效模式的RPN值较改进前明显降低,效果显著,反映出FMEA方法对提高护理质量有明显效果,与秦德华等[8]研究结果一致。

重新修订眼科局麻手术患者安全转运流程,对手术室接送人员进行全员全程一对一的培训,实地演练,提高接送人员对患者安全的风险意识。加强接送人员正确使用轮椅的培训,FMEA小组通过失效模式与效应分析理论找出潜在的安全隐患是未使用轮椅进行转运和未正确使用轮椅。FMEA是一种用来确定和预防潜在风险的管理方法和工具,用于评估系统和流程中容易发生失效的原因和所造成的影响,找出此系统或过程中最需要改变的环节,预防失效的发生[9]。通过对眼科局麻手术患者安全转运流程的改进,使用轮椅接送患者,让手术患者在手术等候区等候,并正确使用轮椅将患者由等候区送至手术床开始手术,改进后无跌倒等不良事件的发生。转运时轮椅使用率和轮椅使用正确率均高于对照组(P<0.05)。表明基于失效模式与效应分析的转运模式可达到相应效果,值得临床推广应用。