非药物性分娩减痛法在初产妇阴道分娩中的临床应用

张姣姣 王建英

分娩镇痛法包括药物性镇痛及非药物性镇痛,分娩疼痛是疼痛指数较高的疼痛类型,在医学疼痛指数中,仅次于烧灼痛位居第二位[1],易导致产妇产生恐惧心理。妇产科界人士改变传统分娩理念,提倡自由体位、加用分娩辅助设施,由产科服务模式转变为以“产妇为中心”的现代产科医疗服务模式,在“一对一”导乐分娩的基础上,联合使用导乐镇痛仪,缓解分娩疼痛,缩短产程的新式导乐分娩,从生理、心理及情感上给予支持,提高自我效能及分娩质量[2],在待产、分娩期间,《正常分娩临床实用指南》提出为产妇提供非侵入性、非药物性缓解疼痛的方法[3],本研究在产程中实施非药物性分娩减痛法,其安全性、有效性及实用性得到证实,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年1月在本院住院具备阴道分娩指征的300例初产妇作为研究对象,纳入标准[4]：初产妇、足月妊娠、单胎头位、无头盆不称；孕期产检无异常；具备阴道分娩指征,无子宫手术史；无严重的脑血管、心、肝、肾、肺等重要器官疾病；思维正常,语言表达能力良好。排除标准：非足月妊娠,阴道分娩禁忌证,如头盆不称、产道异常、骨盆狭窄、胎位异常、多胎妊娠、巨大儿(体重>4000 g,BPD>9.7 mm)；使用药物镇痛分娩、高危妊娠、患有严重的妊娠合并症,如：重度子痫前期、重度妊娠期肝内胆汁淤积综合征、糖尿病等；患有严重的心、肝、肾等重要器官疾病,血液系统、自身免疫系统及代谢性疾病,全身感染性疾病,癫痫,智力障碍及精神障碍性疾病,无法进行良好沟通；过敏体质、对生物电敏感、传导贴部位的皮肤感染破损；依从性差不配合完成本研究。随机将初产妇等分为观察组及对照组,对照组年龄22～30岁,平均(25.18±4.12)岁；孕周37～41周,平均(37.95±1.27)周;体质量52～70 kg,平均(66.51±5.11)kg；预估胎儿体质量2500～3500 g,平均(3100±373)g。观察组年龄21～31岁,平均(26.58±4.32)岁；孕周38～40周,平均(38.59±1.32)周;体质量53～69 kg,平均(65.41±5.23)kg；预估胎儿体质量2500～3500 g,平均(3200±395)g。两组产妇一般资料相比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 对照组在普通产房观察待产,助产人员不固定,采取仰卧位或半卧位,按传统分娩流程完成分娩。观察组在特定的产房观察待产,第一、第二产程借助分娩辅助设施选择舒适的自由体位,宫口未开全,不采取平卧位[5]。具体措施如下：

1.2.1 体位改变(自由体位) 包括前倾站立体位、蹲位、半坐体位、屈腿半卧体位、支撑式前倾跪位、侧卧位及侧俯卧位体位。

1.2.2 分娩辅助设施 (1)分娩球。宫缩时骑坐在分娩球上,双腿外展呈90°,以弓字状固定,有节奏地左右摇摆盆骨或上下颠动30次,幅度约为15 cm[6],也可环抱、上身俯于分娩球上,腰部左右前后摇摆[7],若腰骶部疼痛时,可将分娩球置于墙与产妇后背及腰部之间,左右摇摆或上下滚动,确保整体舒适[8-9]。(2)分娩凳。宫口开全,宫缩间歇期产妇坐于分娩凳上,宫缩时,两腿分开,双脚蹬在分娩蹬前后孔里,双手扳住两边向下屏气用力。(3)分娩车。第一产程,产妇双手扶住分娩车的支架,上身向前倾斜,也可双手握住分娩车的海绵托,缓慢下蹲运动。(4)导乐镇痛仪。宫口开大2～3 cm,宫缩痛加剧及疼痛程度(VAS评分2级)时使用,至宫口开全[10]。操作步骤：以酒精消毒粘帖部位,将传导贴黏附于皮肤表面；以臀裂顶点做一水平线,脊柱为纵轴,左右旁一横指处粘帖第一组传导贴,向上平移两横指,以脊柱为纵轴左右两旁两横指处,粘帖第二组传导贴；取左右手桡神经虎口处、腕横纹向两横指处、肘横纹外侧端外凹陷处,任选两处；开通导乐镇痛仪,调节腰部及手部参数,根据产妇疼痛程度及耐受状况,调节导乐镇痛仪的频率。

1.2.3 新式导乐陪伴分娩 自妊娠28周开始至分娩,进行拉玛泽减痛分娩法及神经肌肉控制法培训,包括胸式呼吸(宫口开2～3 cm)、廓清式呼吸、产程各期的呼吸(活跃期为浅而慢的加速呼吸、减速期为浅呼吸、第二产程屏气用力运动)、胎头着冠后采用哈气或吹蜡烛运动等,宫缩间歇期全身肌肉放松,实施一对一全方位的全程陪伴及联合非药物性分娩减痛法的最新分娩模式。

1.3 观察指标 记录统计两组产妇的产程时间、产后2 h出血量、阴道分娩率、剖宫产率、新生儿Apgar评分、减痛效果、分娩减痛有效率。

1.3.1 疼痛程度 以疼痛数字评分法(NRS)予以疼痛分级[11],以产妇评价疼痛程度为主,分为：0级(0分)无痛；I级(1～3分)轻度疼痛,不影响睡眠；II级(4～6分)中度疼痛,影响睡眠；III级(7～10分)重度疼痛,严重影响睡眠,烦躁不安,多汗,心率加快。

1.3.2 镇痛效果 0,1级为显著；II级为有效；III级为无效,总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.3 新生儿Apgar评分 参考相关[12]文献,正常新生儿满分为10分。

1.3.4 宫颈裂伤及宫颈水肿诊断标准 宫颈裂伤：指宫颈外口裂伤累及阴道穹窿,甚至子宫下段或宫颈环形脱落,肌纤维断裂伴大量出血。宫颈水肿：指宫颈前唇、后唇甚至全唇肿胀变厚,呈水肿样。

1.3.5 体力消耗程度使用行为观察法及问卷法 满分为100分,≥90分、80～89分、<80分表示重度消耗、中度消耗及轻度消耗。

1.4 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件,计量资料的比较采用t或t’检验或秩和检验；计数资料比较采用χ2检验,等级资料比较采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组产妇疼痛程度及镇痛效果比较 观察组疼痛程度 明显低于对照组,分娩减痛有效率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组产妇疼痛程度及镇痛效果比较(例)

2.2 两组产妇产程比较 观察组产程时间(第一、第二、第三产程、总产程)明显短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组产妇产时情况比较[M(QR),min]

2.3 两组不良反应发生情况比较(表3)

表3 两组产妇不良反应情况比较(例)

2.4 两组产妇宫口开大3 cm及10 cm时疼痛评分、体力消耗程度比较 产程中,宫口开大3 cm及宫口开大10 cm时,两组产妇疼痛评分和体力消耗程度比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组产妇宫口开大3 cm及10 cm时疼痛评分、体力消耗程度比较(分,

2.5 两组产妇分娩结局比较 观察组阴道分娩率、新生儿Apgar评分明显高于对照组,产后2 h出血量显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组产妇分娩结局比较

3 讨 论

自然阴道分娩符合女性生理特点,为最理想的分娩方式,宫缩痛易导致产妇生理性损伤,同时增加母婴并发症的风险,产妇的焦虑状态影响产程进展,产妇心情舒畅可以缓解分娩时的紧张情绪及对分娩的恐惧心理,提高阴道分娩成功率[13],现代产科新兴的助产模式为人性化、家庭化及自然化,WHO针对现代产科现状总结一整套系统的干预措施,包括自由体位、心理护理、药物或非药物性减痛等,提倡自然分娩,在减少医疗干预的同时,为产妇提供全程陪伴、辅助产程进展的措施,效果得到临床上的广泛认可[18],我院对初产妇分娩过程中实施非药物性分娩减痛法,具有一定的临床应用价值。

3.1 自由体位 WHO提出,采取自由体位对产程进展产生良好的促进效果[14],自由体位是指产程中采取舒适的、能缓解疼痛的体位,如卧位、行走、坐位、站立、跪趴等姿势,不固定于某一特定的体位[15]。优势：(1)肌肉收缩力在应激状态下更具爆发力。(2)增强盆底肌、四肢肌及腹肌的收缩力。(3)第一产程中,子宫静止期压力增加,宫颈受宫内压力的影响,扩张加速。(4)站立或坐位时,胎儿纵轴与产轴方向相一致,借助胎儿重力作用,利于胎儿下降。(5)蹲位时,背部及腰肌伸展,骨盆出口宽度增加,有利于胎头沿骨盆轴下降及旋转,对于持续性枕横位及枕后位的产妇,促使胎头内旋转,避免阴道相关操作手术助产,如：胎吸术、产钳术、徒手旋转胎头等。(6)跪位,利用重力作用,有利于枕后位的胎儿旋转。(7)利于子宫收缩的加强及减轻宫缩痛,提高产妇的舒适度,减少宫颈水肿及不协调子宫收缩的发生,减少产程中的医疗干预。(8)第二产程中,改善胎儿血液循环,降低胎儿缺氧程度,缓解产妇腰部不适感,不增加产程异常及胎儿并发症的风险。本研究结果显示,观察组阴道分娩率高于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),原因是通过调整骨盆骨骼,改变骨盆形状及容积,使胎头与骨盆相适应,因胎儿体质量位置改变,诱发频繁、持续时间较长的宫缩。减少医疗干预,观察组不良反应发生率明显低于对照组,产程时间短于对照组,新生儿Apgar评分高于对照组(P<0.05),原因为体位变换,宫缩变强,胎儿重力转移,有利于子宫血液循环,促进产程进展,减少会阴侧切率,阴道分娩的顺利完成,舒适体位是其中的重要因素,可减轻宫缩痛,使宫颈、阴道受力较少,降低母婴不良反应的发生率。

3.2 分娩辅助设施分析 有效松弛盆底肌肉,缓解疼痛及不良的心理情绪,有助于提高阴道分娩概率。分娩球、分娩凳、分娩车的优势：(1)增加子宫胎盘的血供。(2)减轻骨盆底肌肉压力,使会阴、盆底神经刺激减轻而减轻宫缩痛。(3)避免肌肉强直。(4)有助于胎头下降及旋转。(5)改善呼吸及循环,协调骨盆底肌肉韧带,增加母体柔韧性。(6)最大限度地使骨盆空间增大,借助胎儿重力作用,促进宫口扩张、宫缩强度增加,缩短产程。本研究结果显示,观察组产程时间明显短于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。因产程缩短,避免了因子宫收缩乏力导致的产后出血,持续活动使盆骨松弛,减轻骨产道对胎儿下降的阻力,避免胎儿长时间对产道扩张及产道撕裂导致增加产后出血量,减轻产妇的痛苦[16-17],因此观察组产后2 h出血量明显少于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),与相关文献报道一致。导乐镇痛仪的优势为起效快,镇痛效果持续,随机性强,避免药物镇痛风险大,维持时间短的缺陷,且整个产程均可使用,因不抑制运动神经,可采用自由体位,是目前最新、最安全方便的分娩镇痛法,镇痛机理：为低频神经、肌肉刺激仪,电极片黏贴至脊柱两侧的腰骶神经根部,阻断来自子宫底、子宫体及产道的痛感神经传导通路,达到确切、持续而显著的分娩镇痛效果,无时间限制,孕妇可根据耐受疼痛程度,调节电刺激强度及模式。在产程中,可以缓解产妇烦躁情绪,减少体力消耗,促进产程进展。

3.3 新式导乐陪伴分娩 主要是让孕妇在舒缓音乐环境中,减轻宫缩痛来完成分娩。新式导乐陪伴分娩模式是以“产妇为中心”的一种新兴的助产服务模式：在传统“一对一”导乐陪伴分娩的基础上,由专职医护人员提供专业技术及导乐人员提供全方位专业、人性化的整体服务,联合应用非药物、无创伤的分娩镇痛仪完成分娩。新式导乐陪伴分娩应用于产程中,有效缓解了产妇的不良情绪,心里压力减轻,与医护人员配合好,产程顺利,有效降低了会阴侧切率及产后出血、尿潴留等并发症的发生率。充分显示新式导乐陪伴分娩的实用价值。

3.4 拉玛泽减痛分娩法 安全、简单、方便、易学,是将产妇对宫缩痛的注意力转移到控制呼吸上,利用不同的呼吸技巧及产程中的宫缩变化,降低分娩时的宫缩痛,减少子宫收缩乏力的产生,通过合理运用产力及哈气运动,避免软产道撕裂,降低会阴侧切率,研究结果显示,观察组疼痛程度、体力消耗程度明显轻于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05),与李素霞[18]研究结果相一致,与自由体位联合应用,松弛产道周围肌肉,利于宫颈口扩张,缩短产程,提高阴道分娩率,降低剖宫产率,减少不良反应发生率。

综上所述,在产程中应用非药物性分娩减痛法,相互间作用叠加,改善了母婴结局,提高了产科质量,值得在临床上推广应用。