甲氨蝶呤联合米非司酮与宫腔镜电切联合球囊治疗部分性胎盘植入患者的效果

吴春莲

福州市妇幼保健院 (福建福州 350001)

胎盘植入是指因原发性子宫蜕膜发育不全、创伤性子宫内膜缺陷导致的蜕膜发育不良，进而使患者妊娠后子宫底蜕膜完全性或部分性缺乏，属于产科危重症[1]。部分性胎盘植入患者的症状表现为剥离部分血窦开放，若处理不当可能引发产后大出血、失血性休克等严重并发症。以往临床对于部分性胎盘植入患者主要采取子宫全切除的治疗方法，会导致患者丧失生育能力，患者满意度往往较低。随着医疗水平的不断提高，甲氨蝶呤、米非司酮、宫腔镜电切、子宫动脉栓塞等非切除子宫的治疗方案逐渐被应用于部分性胎盘植入患者的治疗中。本研究旨在探讨甲氨蝶呤联合米非司酮与宫腔镜电切联合球囊治疗部分性胎盘植入患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月至2019年10月于我院接受治疗的42例孕中期引产后部分性胎盘植入患者为受试对象，采用随机数字表法分为药物组与宫腔镜组，各21例。两组年龄、孕周、是否为瘢痕子宫、胎盘植入面积、术前血人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)水平等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准。纳入标准：符合部分性胎盘植入的诊断标准[2]，且MRI检查示植入型和粘连型；行正规孕中期妊娠引产；生命体征平稳；已签署知情同意书。排除标准：对研究使用药物有过敏反应；合并恶性肿瘤；合并严重肝肾功能异常；合并精神疾病或不遵医嘱治疗；存在大出血；合并免疫系统、呼吸系统疾病。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

宫腔镜组：于患者阴道后穹窿处放置400 μg米索前列醇(武汉九珑人福药业有限责任公司，国药准字H20073696，规格：0.2 mg)，留置导尿管于宫颈管内，填充膨宫，使压力维持在80～110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；协助患者取截石位，拔出宫颈管内的导尿管，行常规外阴、阴道消毒后，使用探针探查宫腔方向及深度，用10号扩张棒缓慢扩张宫颈口；连接宫腔镜系统，沿子宫方向置入宫腔电切镜，在电切镜下观察、定位子宫壁与胎盘组织的关系；若胎盘组织及粘连面积较小，可直接行电切割术；若胎盘组织、粘连面积较大，可先行卵圆钳钳夹术或清宫术，再行电切割术，切割至凸出组织处与宫腔表面水平；若切割的组织、术中出血均较少，则一次性切除干净；若组织较多，为避免手术时间过长，则先切除大部分，7 d后再行二次手术(本研究中有2例行二次手术)；术后仔细探查子宫壁情况，若术后创面出血较多，则联合使用球囊进行加压止血，球囊由双腔导尿管制成，球囊内注水量以患者创面不出血为宜，于术后24 h取出。

药物组：为患者肌内注射甲氨蝶呤(四川汇宇制药有限公司，国药准字H20043647，规格：5 mg)，剂量为50 mg/m2，1次/d，嘱患者口服米非司酮(广州朗圣药业有限公司，国药准字H20113480，规格：25 mg)，剂量为75 mg/次，2次/d，共2 d；每3天检测1次患者的血HCG，若下降程度≥25%，则隔3 d继续检测直至血HCG降至正常水平，若下降程度<25%，则重复注射1次甲氨蝶呤，然后行血HCG检查，直至降至正常水平。

1.3 观察指标

比较两组的血HCG恢复正常时间、阴道流血持续时间；记录两组的预后情况，包括半年内治愈率(需同时满足以下标准：血HCG恢复正常水平；复查B超示植入的胎盘组织消失；阴道停止流血[3])、感染率(以血常规检查白细胞计数>100×109/L为准)、子宫复旧时间；统计两组治疗期间恶心呕吐、口腔溃疡、肝肾功能损害等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组血HCG恢复正常时间、阴道流血持续时间比较

宫腔镜组血HCG恢复正常时间、阴道流血持续时间均短于药物组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组血HCG恢复正常时间、阴道流血持续时间比较

2.2 两组治愈率、感染率、子宫复旧时间比较

两组半年内治愈率、感染率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；药物组子宫复旧时间短于宫腔镜组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组治愈率、感染率、子宫复旧时间比较

2.3 两组治疗期间不良反应发生情况比较

两组治疗期间不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=3.111，P=0.078)，见表4。

表4 两组治疗期间不良反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

近年来，随着剖宫产率的不断提升，胎盘植入的发生率不断升高，采取有效的治疗非常必要。甲氨蝶呤属于叶酸拮抗剂，作用机制为通过进入体内后与二氢叶酸结合，阻碍四氢叶酸的合成，进而干扰DNA合成，使滋养细胞变性、坏死、脱落[4]。米非司酮属于孕激素拮抗剂，可通过作用于患者蜕膜及胎儿绒毛，与糖皮质激素受体、孕酮受体相结合，从而降低机体孕酮含量，进而使蜕膜细胞死亡及蜕膜组织坏死，同时可在一定程度上增加子宫平滑肌张力，对妊娠产物的排出具有良好的促进作用[5]。

目前，宫腔镜在妇科诊疗中逐渐得到运用。本研究结果显示，应用宫腔镜电切联合球囊治疗的患者血HCG恢复正常时间、阴道流血持续时间均短于应用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗的患者，可能原因在于，宫腔镜电切可在直视下对患者病灶进行切除，切除病灶后血HCG下降速度较快，同时能够直观地了解病灶清理情况，缩短阴道流血时间，进而缩短治疗时间；使用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗的患者，由于胎盘组织在宫腔内滞留时间较长，且需等待甲氨蝶呤与米非司酮发挥作用，胎盘组织才能逐渐被分解、脱落，故血HCG下降较慢，部分患者可能需要补充用药，导致患者治疗时间有所延长。韦艳芬和李宁[6]的研究证实，使用宫腔镜电切联合球囊治疗部分性胎盘植入患者的治疗时间短于使用甲氨蝶呤联合米非司酮治疗的患者，本研究结果与此相似。

本研究结果还显示，两组治愈率均为100.00%，说明两种治疗方法的效果均较好；药物组感染率略高于宫腔镜组，可能与药物组胎盘组织滞留人体时间较长，阴道流血时间增加，导致患者感染率增加有关；药物组子宫复旧时间短于宫腔镜组，可能是由于药物组经治疗后滞留于宫腔内的胎盘组织经过药物协同作用，使植入子宫的胎盘组织分解吸收后复旧，而宫腔镜组直接以物理方式切除，则导致子宫复旧时间延长。此外，高剂量应用甲氨蝶呤具有白细胞下降、肝肾功能损害等不良反应[7]，但本研究使用剂量较小，不良反应较少，结果显示，两组不良反应发生率比较无显著差异，说明两种治疗方式安全性均较高。

综上所述，甲氨蝶呤联合米非司酮与宫腔镜电切联合球囊治疗部分性胎盘植入患者均可取得一定的临床效果，且安全性均较高，有手术禁忌证的患者可选用药物治疗，无手术禁忌证的患者建议采用宫腔镜电切联合球囊治疗。