Ⅰ期肾穿刺造瘘、Ⅱ期输尿管软镜碎石术联合经皮肾镜碎石术治疗复杂性肾结石患者的临床效果

涂建平，梁福律，林剑峰，叶志彬，胡力仁，范先明，郭昭建

福建中医药大学附属厦门市第三医院泌尿外科 (福建厦门 361100)

复杂性肾结石是临床常见疾病，主要指数量较多、解剖结构异常、体积较大的泌尿系结石[1]。临床治疗肾结石患者的首选方式为经皮肾镜碎石术(percutaneous nephro-lithotomy，PCNL)，但由于结石的大小、形态、数量等因素导致Ⅰ期结石清除率较低[2]。因此，目前临床多采用分期手术治疗复杂性肾结石患者，但会导致并发症发生率增加[3]。输尿管软镜碎石术(flexible ureteroscope lithrripsy，FURL)是一种新兴微创手术方式，可通过人体自然腔道处理平行的肾盏结石，但该术式处理复杂性肾结石的效果较差，多需采用分期手术进行治疗[4]。本研究探讨Ⅰ期肾穿刺造瘘、Ⅱ期FURL联合PCNL治疗复杂性肾结石患者的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2019年1月于我院就诊的80例复杂性肾结石患者作为研究对象，根据随机数字表法分为两组，每组40例。对照组男24例，女16例；年龄28～61岁，平均(43.46±8.74)岁；结石直径2.8～6.1 cm，平均(4.28±1.22)cm；左侧19例，右侧18例，双侧3例。试验组男23例，女17例；年龄29～62岁，平均(43.23±8.48)岁；结石直径2.8～6.2 cm，平均(4.31±1.24)cm；左侧18例，右侧17例，双侧5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均自愿签署知情同意书。纳入标准：经CT泌尿处成像检查确诊；结石直径>20 mm。排除标准：凝血功能障碍；伴有泌尿系统感染；伴有严重疾病无法进行手术治疗。

1.2 方法

对照组采用标准通道PCNL治疗：全身麻醉后协助患者取截石位，连接输尿管软镜[日本Olympus ，URF-P4 ，国食药监械(进)字2013第3222445号]后，于患侧输尿管置入斑马导丝，置入F5-F6输尿管导管，妥善固定；协助患者改为俯卧位，在B超引导下，于第11、12肋下腋后线至肩胛中线之间确定皮肤穿刺点，采用18G穿刺针对明显积水肾盏进行穿刺，置入导丝；在导丝引导下将皮肾通道扩张至F20，置入F22金属扩张鞘，采用Wolf经皮肾镜观察肾结石，并采用钬激光碎石。

试验组采用Ⅰ期肾穿刺造瘘、Ⅱ期FURL联合PCNL治疗。Ⅰ期肾穿刺造瘘：术前，留置输尿管内支架管5～7 d；采用局部浸润麻醉，在B超引导下，于第11、12肋下腋后线至肩胛中线之间的区域进行穿刺，如穿刺位置不佳采用X线下造影穿刺，分别将18G穿刺针穿刺中后组肾盏或积水较为明显肾盏，置入0.038英寸斑马导丝，引导放置F9硅胶管，引流尿液进行细菌培养及药物敏感试验。留置造瘘管5～7 d后，行Ⅱ期FURL联合PCNL：全身麻醉后，取过伸截石位，抬高穿刺造瘘侧60°，保持患肾造瘘管通畅，顺利进镜至膀胱，进镜后拔出预留输尿管支架管，置入超滑导丝，沿导丝将输尿管扩张鞘置入，人工低压注水，置入输尿管镜，观察输尿管上段、深造瘘管位置，沿肾造瘘管将斑马导丝置入至患肾集合系统；拔出造瘘管，在导丝引导下将皮肾通道扩张至F20，置入F22金属扩张鞘，采用Wolf经皮肾镜[德国Wolf公司， F8/9.8， 国食药监械(进)字2013第3220195号]观察肾结石，并采用钬激光碎石；较大结石采用输尿管软镜抓篮进行移位后以肾镜碎石，较小结石残留可在碎石后直接冲出，操作过程对肾造瘘通道持续低压注水，检查各肾盏，无明显残余结石后留置肾造瘘管、输尿管支架。

1.3 临床评价

(1)比较两组临床指标，包括术后留置肾造瘘管时间、术中出血量、住院时间、手术时间。(2)比较两组并发症(胸腔积液、发热、出血)发生率、Ⅰ期结石清除率、3个月结石清除率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 临床指标

试验组术中出血量、住院时间、手术时间均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后留置肾造瘘管时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组临床指标比较

2.2 并发症发生率、结石清除率

试验组并发症发生率低于对照组，Ⅰ期结石清除率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组3个月结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率、结石清除率比较[例(%)]

3 讨论

复杂性肾结石是指直径>2.5 cm的孤立性结石、感染性结石、鹿角形结石、多发肾盏结石等[5]。PCNL是临床治疗复杂性结石患者的首选方式，但PCNL治疗结石直径较大结石时易损伤患者的肾功能，导致其临床应用受到限制[6]。有相关研究指出，对于有复杂性肾结石患者采用PCNL治疗虽有一定的清石效果，但术后易发生出血、感染等多种并发症[7]。近年来，双镜联合手术在临床治疗肾结石患者中的应用越来越广泛，包括PCNL联合腹腔镜、FURL联合膀胱镜等。其中FURL联合PCNL受到泌尿外科的重视，并在治疗复杂性肾结石患者中广泛应用。采用Ⅰ期肾穿刺造瘘、Ⅱ期FURL联合PCNL治疗的主要原因为，Ⅰ期肾穿刺造瘘可有效避免Ⅱ期FURL联合PCNL治疗时大量出血导致视野模糊，增加取石风险[8]。

本研究结果显示，试验组住院时间、手术时间、术中出血量均优于对照组，术后并发症发生率低于对照组，Ⅰ期结石清除率高于对照组，表明复杂性肾结石患者采用Ⅰ期肾穿刺造瘘、Ⅱ期FURL联合PCNL治疗可减少手术创伤，提升结石清除率，且安全性较高。Ⅰ期肾穿刺造瘘是在B超引导下进行穿刺，具有较强的选择性，穿刺皮肾造瘘的准确性较高。由于复杂性肾结石患者多有感染性结石，并合并肾积水，肾造瘘穿刺可降低感染风险，提升Ⅰ期结石清除率[9]。Ⅱ期FURL联合PCNL是在软镜直视下进行穿刺，具有针对性，可避免穿刺过深，且在造瘘通道成熟(留置造瘘管5～7 d)后进行穿刺，可有效避免穿刺扩张出血；双镜联合视野清晰，可提升软镜操作的准确性、有效性，降低并发症和手术失败的风险，有效提升结石清除率[10]。Ⅰ期肾穿刺造瘘、Ⅱ期FURL联合PCNL分两步进行手术，不但将双镜联合保留，且术中可准确进行穿刺，有效降低了术中穿刺扩张、术后出血的风险；同时，该术式可提高双镜联合取石、碎石的有效性，减少并发症的发生，对于设备并不完善的医院、基层医院具有较高的应用价值。但鉴于本研究样本量较小，随访时间较短，后期应延长随访时间，加大样本量，进一步分析Ⅰ期肾穿刺造瘘、Ⅱ期FURL联合PCNL治疗复杂性肾结石患者的效果。

综上所述，Ⅰ期肾穿刺造瘘、Ⅱ期FURL联合PCNL治疗可减少复杂性肾结石患者的手术创伤，提升结石清除率，且安全性较高。