卵巢非特异性类固醇细胞瘤1例

申彩霞 余 洁

1 湖南中医药大学，湖南省长沙市 410000；2 江门市五邑中医院妇科

卵巢类固醇细胞瘤属于卵巢性索—间质肿瘤，临床罕见，发病率不到所有卵巢肿瘤的0.1%[1]。WHO(2003)卵巢肿瘤组织学分类将其分为间质黄体瘤、Leydig细胞瘤和非特异性类固醇细胞瘤，其中，非特异性类固醇细胞瘤约占卵巢类固醇细胞瘤的60%。本院于2019年7月收治1例卵巢非特异性类固醇细胞瘤患者，现报道如下。

1 病例资料

患者女，30岁，未婚，有性生活史。因“月经紊乱7年，停经半年余”于2019年7月8日入院，13岁月经初潮，7～8/20～30d，量中，痛经(-)，LMP：2018年12月17日。7年前患者出现月经紊乱，至当地医院就诊，查性激素示雄激素升高(未见报告单)，行间断人工周期治疗，症状未见明显改善。近半年余无月经来潮，出现体毛增多、声音变粗等男性化表现，至本院门诊就诊，查彩超提示右附件区实性包块，收入院进一步治疗。入院查体：生命体征平稳。身高：153.5cm，体重：64.1kg。外表男性化，声音较粗，四肢多毛，额顶部无头发，面部皮肤粗糙，无喉结，背部多处痤疮，乳房发育正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。妇检：阴毛浓密，右侧附件区可触及一大小约4cm×3cm的包块，质硬，活动度可，压痛(-)。辅助检查：睾酮19.76nmol/L(0.29～1.67nmol/L)，促肾上腺皮质激素(ACTH)昼夜节律(8时、16时、0时)：分别为3.18pmol/L、3.41pmol/L、1.87pmol/L(上午参考范围：1.32～8.81pmol/L)。皮质醇昼夜节律(8时、16时、0时)：分别为435.6nmol/L、412.5nmol/L、329.37nmol/L(上午参考范围：200.3～890.6nmol/L)。1mg地塞米松抑制试验：皮质醇(服药前、服药后)：480.45nmol/L、61.29nmol/L；脱氢表雄酮(服药前、服药后)：3.67ng/ml、1.80ng/ml(参考范围：2.11～14.10ng/ml)，睾酮(服药前、服药后)：13.74nmol/L、19.33nmol/L。垂体MRI：平扫及动态增强扫描未见异常。双侧肾上腺CT平扫：左侧肾上腺体部及内支增粗呈结节状，长径约为1.1cm，密度较均匀，考虑为肾上腺增生或小腺瘤。子宫附件彩超：右附件区见一低回声的实性包块(3.5cm×3.1cm)，边界模糊，回声不均，包块周边见部分卵巢组织，内部见点条状血流信号，考虑卵巢来源可能性大。盆腔MRI：子宫右前方见一实性包块(3.5cm×4.1cm×3.1cm)，边界清，T1WI等信号，T2WI高信号，增强扫描明显强化，考虑为卵巢性索—间质肿瘤。CA199、CA125、CEA、AFP、HE4、垂体泌乳素(PRL)、黄体生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、醛固酮、尿17-羟类固醇(17-OH)、尿17-酮类固醇(17-KS)、外周血常染色体及性染色体检查均正常。初步诊断：(1)右侧卵巢肿瘤；(2)高雄激素血症；(3)左侧肾上腺占位。小剂量地塞米松抑制试验阴性，考虑高雄激素可能来源于卵巢肿瘤，手术指征明确，于2019年08月08日在气管插管全麻下行单孔腹腔镜下右侧附件切除术+宫腔镜检查术+诊刮术，宫腔镜术中未见异常，行诊刮术，探宫腔深约8 cm，刮出内膜组织少许送检。腹腔镜术中见：右侧卵巢肿瘤，大小约4cm×3.5cm×3cm，表面光滑，无破裂口，活动度好，子宫及左侧附件未见异常，盆腹腔无积液，全面探查盆腹腔未见异常的结节、包块、粘连以及可疑病变，切除右侧附件，术中快速病理回报：幼年型颗粒细胞瘤。患者年轻未生育，保留生育功能，未扩大手术范围，结束手术。术后常规病理：(1)镜下见肿物由圆形或多角形细胞构成，边界清楚，有包膜，细胞胞质部分呈嗜酸性颗粒状，部分呈空泡状。肿瘤细胞呈实性片状排列，间质见少量纤维组织和薄壁血管(图1)。免疫组化：Vimentin(+)，CK18(+)，EMA(-)，S-100(-)，CD99(-)，P53(3%+)，Ki-67(2%+)，Syn(-)，CgA(-/+)，CD117(-)。结果：(右侧)卵巢类固醇细胞瘤(非特异性)。(2)(右侧)输卵管组织，局部输卵管壁血管充血。(3)(子宫腔)增殖期子宫内膜，内膜间质增生。(4)(腹腔冲洗液)见间皮细胞、淋巴细胞，未发现癌细胞。术后患者恢复良好。术后1个月复查血清睾酮正常(0.97nmol/L)，子宫附件彩超无异常。现术后5个月，患者月经规律来潮，男性化表现较前减轻，目前仍在随访中。

图1 术后常规病理(HE染色，×10)

2 讨论

非特异性类固醇细胞瘤多见于生育期女性。因此类肿瘤能分泌类固醇激素，常导致患者体内激素功能紊乱，半数患者有高雄激素血症表现，如女性男性化、多毛、痤疮、出现喉结、脱发、闭经、不孕等。少数患者有阴道流血、子宫内膜增生等雌激素升高表现，也有患者出现皮质激素升高。本例患者有男性化、脱发、音变粗、闭经等典型高雄激素血症表现。

本例患者血清雄激素升高，首先应查明雄激素来源，注意到患者0时血清皮质醇水平升高，ACTH节律异常(16时>8时)，行垂体MRI未发现异常，肾上腺CT提示左侧肾上腺增粗，进一步行地塞米松抑制试验阴性，推断过多雄激素来源于卵巢肿瘤。能分泌雄激素的卵巢肿瘤很多，最常见的是卵巢支持—间质细胞瘤，其次是非特异性类固醇细胞瘤，黄素化卵泡膜细胞瘤较少见。超声、CT和MRI等影像学检查对病灶的定位有一定帮助，但无特异性表现，病理及免疫组化是其主要鉴别手段。卵巢支持—间质细胞瘤镜下见不同分化程度的支持细胞和间质细胞，有些可见异源性或网状成分。非特异性类固醇细胞瘤大体病理呈边界清楚的实性肿物，多发生于单侧。镜下可见肿瘤细胞呈片状、巢状或条索状排列，由不同比例的嗜酸性细胞和透明空泡状细胞组成，细胞为圆形或多角形，胞质丰富，呈细颗粒状[2]，间质稀少，部分见毛细血管网和血窦样结构。黄素化卵泡膜细胞瘤的镜下特点为在卵泡膜瘤的背景中有簇集或散在的黄素化细胞和梭形细胞成分。本例术中快速冰冻病理误诊为幼年型颗粒细胞瘤，因幼年型颗粒细胞瘤的细胞胞质丰富且常嗜酸，易与类固醇细胞瘤混淆，但前者肿瘤细胞核圆一般无核沟，仔细寻找可见不成熟滤泡结构[3]。

约1/4非特异性类固醇细胞瘤为恶性。目前认为提示恶性类固醇细胞瘤的病理学特点有：(1)直径>7cm，有出血坏死；(2)核分裂象每10个高倍视野>2 个；(3)有2～3 级的异型性[4]。本例肿瘤直径约4cm，无出血坏死，未见核分裂象，考虑为良性。卵巢类固醇细胞瘤无特异性的免疫组化指标，常通过几种指标的组合进行诊断和鉴别。抑制素α(α-inhibin)、钙结合蛋白(calretinin)、波形蛋白 (vimentin) 阳性率较高，CD99、S-100、HMB-45、Melan-A在部分病例中呈阳性，但报道不一，CgA、Syn、上皮细胞膜抗原(EMA)多为阴性。本例患者vimentin(+)，EMA(-)，与文献报道大致相符。

手术是本病最主要的治疗方法。手术方式根据患者的

年龄、生育要求及肿瘤的良恶性等来决定。非特异性类固醇细胞瘤大多数为良性肿瘤。对于年轻有生育要求者，可行患侧附件切除术或患侧肿瘤剥除术。本例属于此种情况，故行患侧附件切除术。绝经后常规行全子宫切除及双侧附件切除术。若术中快速冰冻病理不能明确良恶性，可待常规石蜡病理结果回报后再行诊治。如果为恶性肿瘤，除Ia期或Ic期保留生育功能手术者，其余建议行全面分期手术，但可不切除淋巴结[5]，化疗常选择BEP方案，激素治疗可能有效。但化疗有效率目前未见大样本统计资料。本例患者病理提示良性，术中盆腹腔未发现转移病灶，术后无须辅助性化疗。

综上所述，由于卵巢非特异性类固醇细胞瘤非常罕见，临床医生对本病认识不足，可能会延误诊断和治疗。通过该病例的学习，认识到对于出现月经异常及女性男性化表现，实验室检查提示性激素异常，影像学检查提示卵巢肿物的患者，应考虑到患本病的可能。常规石蜡病理结合免疫组化可准确诊断。治疗以手术为主，但手术方式应个体化选择。