胸腔镜手术联合术后循环胸腔热灌注治疗脓胸的效果及对肺功能、炎症因子的影响*

崔 东 冯 雨 吴 笑 张会民 钱如林

河南省胸科医院胸外科，河南省郑州市 450008

脓胸是一类胸部感染性疾病，由致病菌感染胸膜腔后产生脓液而引起，持续存在的脓液会刺激壁层胸膜和脏层胸膜并使胸膜发生纤维化及增厚，随着病情的进展会造成呼吸运动受限、肺不能正常膨胀并影响肺功能，一旦确诊应早期进行治疗[1-2]。但脓胸往往具有极易形成包裹及分隔的特点，不易单纯引流并迁延为亚急性期或慢性期脓胸，因此单纯依靠内科治疗的效果不佳，及时进行外科病灶廓清除术或纤维板剥除术等手术治疗能够取得更为理想的疗效[3-4]。体腔循环热灌注治疗是近年来新兴的一种治疗恶性肿瘤引起的体腔积液的技术，我中心近两年在成功治疗恶性胸腔积液基础上将胸腔循环热灌注治疗应用于感染性胸腔积液的治疗，取得了良好的疗效，现具体报道胸腔镜手术联合术后循环胸腔热灌注治疗脓胸的效果及对肺功能、炎症因子的影响如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照下列标准选择2016年3月—2019年2月期间在我院诊断为脓胸的患者56例。纳入标准：(1)经影像学检查及胸腔穿刺确诊为脓胸；(2)签署手术知情同意书；(3)研究获我院伦理委员会批准。排除标准：(1)心、肺、肝、肾功能严重不全者；(2)合并有凝血功能障碍者；(3)精神意识障碍者；(4)妊娠哺乳期患者。采用随机数表法将患者分为2组，每组28例。观察组中男17例、女11例，年龄24～55岁、平均年龄(37.61±7.32)岁，左侧脓胸16例、右侧脓胸12例；对照组中男16例、女12例，年龄20～52岁、平均年龄(38.14±7.72)岁，左侧脓胸14例、右侧脓胸14例。2组间一般资料比较无显著性差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法 观察组行改良的胸腔镜手术治疗，术后序贯行循环胸腔热灌注治疗3次：观察孔选在腋中线或腋后线第7肋间，在第5或第6肋间隙腋前线前后做一长3.5～7.0cm的切口作为操作孔，经切口保护套撑开后置入器械进行操作，从胸膜外间隙开始分离，使观察孔和操作孔的分离区相通。在电视胸腔镜下明确病变情况后，主要应用吸引器和卵圆钳、淋巴结钳清除剥离脓腔、纤维分隔，结合抓钳等微创手术器械，对范围较大的致密病灶可用电钩或电刀锐性分离后再仔细剥离，分类困难时可再增加一个辅助操作孔。注意尽量保护脏层胸膜。用生理盐水反复冲洗胸腔，鼓肺，观察效果满意后，缝合肺部破损，放置上下胸腔引流管。术后序贯行循环胸腔热灌注治疗，应用广州保瑞公司生产的BR-TRG-Ⅱ型体腔热灌注治疗仪，应用生理盐水作为灌注液，灌注温度设为48℃，灌注量：2 000～2 500ml/次，灌注流速：400～600ml/min，每次灌注时间60min，1次/d，共灌注3次。对照组采用传统的开胸胸膜纤维板剥脱手术或脓胸廓清手术治疗，经第5或第6肋间后外侧或前外侧切口逐层切开进入胸腔，切口长度均≥15cm，使用肋骨撑开器后进行手术操作，术毕放置引流管并关闭胸腔，术后当胸腔引流量<100ml/d且确认无胸腔积气后拔除引流管。

1.3 观察指标 (1)手术情况：观察2组患者的手术时间、术中出血量以及术后72h胸腔引流液量、术后引流置管时间、术后抗生素使用时间；(2)肺功能：术前1d及术后5d时，采用肺功能仪测定患者的肺活量(FVC)、每分钟最大通气量(MMV)、功能残气量(FRC)；(3)血清指标：术前3d及术后7d时，采集血清后采用酶联免疫吸附(ELISA)试剂盒测定C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)的含量；(4)引流液细胞因子：术后5d时，取胸腔引流液后采用ELISA试剂盒测定白细胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-8的含量。

2 结果

2.1 2组间手术情况比较 与对照组比较，观察组的手术时间及术后引流置管时间、术后抗生素使用时间均明显缩短(P<0.05)，术中出血量及术后72h胸腔引流液量明显减少(P<0.05)。见表1。

表1 2组间手术情况比较

2.2 2组间术前及术后肺功能参数比较 术前2组FVC、MMV、FRC水平无明显差异(P>0.05)； 与术前比较，2组术后的FVC、MMV、FRC均明显增加(P<0.05)，且术后观察组FVC、MMV、FRC水平均明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组间术前及术后肺功能参数比较

2.3 2组术前及术后血清炎症标志物的比较 术前2组血清CRP、PCT含量无明显差异(P>0.05)；与术前比较，2组术后的血清CRP、PCT 含量均明显减少(P<0.05)，术后观察组血清CRP、PCT含量均明显少于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组术前及术后血清炎症标志物比较

2.4 2组间术后引流液中炎症因子比较 与对照组比较，观察组术后引流液中IL-1β、IL-6、IL-8的含量均明显减少，两组差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组术后引流液中炎症因子比较

3 讨论

脓胸是化脓性病原菌引起的胸膜腔感染伴有积液形成，单纯依靠内科药物治疗的效果不佳，容易迁延形成慢性脓胸并影响患者肺功能。手术治疗近年来被越来越多地用于脓胸治疗，常用的手术方式包括外科病灶廓清除术及纤维板剥除术，不仅能够彻底清除感染病灶，还能松解胸膜粘连并改善肺功能。开放手术和胸腔镜下手术均被用于脓胸治疗，开放手术的操作更为简便、但创伤大，胸腔镜下手术的操作对器械和术者技术要求相对较高、但操作精细且创伤小[5-6]。体腔热灌注治疗是近年来一种新兴的治疗恶性肿瘤引起的体腔积液的手段，持续的循环热灌注可以起到机械性的冲刷作用，同时新一代体腔热灌注治疗仪具有超微精细滤过的功效，可以消灭体腔内的肉眼无法观察到的亚临床病灶。我中心近两年在胸腔镜手术的基础上联合使用术后循环胸腔热灌注治疗，旨在发挥胸腔热灌注对胸腔积液的控制作用。首先对术中情况的观察发现：观察组的手术时间短于对照组、术中出血量少于对照组，这可能与胸腔镜手术的视野更加清晰、操作更加迅速、创伤更小有关。而后对术后治疗情况的观察发现：观察组的术后抗生素使用时间及引流置管时间均短于对照组，提示联合术后循环胸腔热灌注治疗能够更为显著地控制感染，减少了引流量，缩短了术后引流时间及抗生素使用时间。

胸膜腔是脏层胸膜和壁层胸膜之间的密闭、负压腔隙，生理情况下胸膜腔内有少量浆液，主要起到顺滑作用、能够减少胸膜间的摩擦；在脓胸的病理情况下，化脓性病原菌引起脓液在胸膜腔内大量聚积，不及时治疗会造成胸膜间形成粘连及纤维化、不利于肺组织的膨胀并影响肺功能[7-8]。国内的研究表明[9-10]，使用外科手术剥脱胸膜的纤维板能够解除纤维化组织对肺膨胀的限制，有利于改善术后肺功能。本研究在胸腔镜手术的基础上联合使用了术后循环胸腔热灌注，可以全方位精确地廓清脓性坏死物和剥除增厚的胸膜纤维板，有利于尽可能恢复脏层胸膜和壁层胸膜之间正常的解剖状态，进而为肺功能的恢复创造有利条件。通过观察治疗前后肺功能的变化可知：2组手术后的FVC、MMV、FRC水平均明显增加，且观察组手术的FVC、MMV、FRC水平明显高于对照组，表明胸腔镜手术联合术后循环胸腔热灌注能够较开放手术更为有效的改善肺功能，这一方面与胸腔镜手术更为精细、对病灶清除更为彻底有关，另一方面也与热灌注可以减少术后胸膜腔渗出的作用有关。

炎症反应的激活是脓胸基本的病理生理环节，表现为胸膜腔内炎症细胞的大量浸润、炎症细胞因子的大量分泌以及全身炎症标志物的大量释放。CRP和PCT是细菌感染后大量产生的炎症标志物，前者由肝细胞合成、后者由多种实质脏器细胞合成，其血清含量与炎症反应程度相关[11-12]。本研究的结果表明：2组术后的血清CRP及PCT含量均明显降低且观察组术后的血清CRP及PCT含量均明显低于对照组。白细胞介素家族中的IL-1β、IL-6、IL-8是在胸膜腔局部发挥促炎作用的细胞因子，能够促进多种炎症细胞在胸膜腔内浸润并介导炎症饭的级联放大[13-14]。本研究中观察组术后引流液中IL-1β、IL-6、IL-8的含量均明显低于对照组。以上血清炎症标志物及引流液炎症因子的分析结果表明，胸腔镜手术联合术后循环胸腔热灌注治疗能够较常规开放手术更为有效地抑制脓胸患者的炎症反应。综上所述，胸腔镜手术联合术后循环胸腔热灌注治疗脓胸的效果优于传统开放手术且能改善术后肺功能、减轻术后炎症程度。