子宫腺肌病药物保守治疗的研究进展

叶盛，汪期明

【摘要】子宫腺肌病保守治疗中主要的药物治疗各有利弊，本文对治疗药物进行综述分析。

【关键词】子宫腺肌病;药物治疗

【中图分类号】R711.71      【文献标识码】A 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.14.242

子宫腺肌病与子宫内膜异位症的病因不同，但两者均为内膜源性疾病，且临床症状相似，临床药物治疗方案相似，常用药物有非甾体类抗炎药、复方口服避孕药和孕激素类药物，左炔诺孕酮宫内缓释系统，促性腺激素释放激素激动剂等。

1  非甾体类抗炎药

是一类抗炎、解热、镇痛药物，通过抑制环氧合酶的合成，从而减少前列腺素的合成，减轻痛经。治疗有效，但副作用主要为胃肠道反应，长期应用可能导致胃肠道溃疡、出血、穿孔等。

2  复方口服避孕药

口服避孕药是原发性痛经和子宫内膜异位症引起疼痛的一线治疗药物，也是月经过多患者的二线治疗药物，因此也用药治疗子宫腺肌病。但长期口服避孕药可增加40岁妇女血栓风险，且一旦停药，改善的症状复发。

3  孕激素类药物

孕激素类药物包括炔诺酮、醋酸甲羟孕酮、地诺孕素等。主要通过抑制垂体促性腺激素分泌，导致子宫内膜蜕膜化改变和萎缩，达到痛经缓解月经量减少。但子宫腺肌病存在孕激素抵抗，故孕激素治疗子宫腺肌病效果不及子宫内膜异位症。

地诺孕素是最新唯一指定治疗子宫内膜异位症的药物。作为第四代高选择性孕激素受体激动剂，在体内具有强有效的孕激素活性。但只与孕激素受体相结合，无雌激素、抗雌激素和雄激素活性，对体内代谢影响小，且其抗促性腺激素作用也很弱，抑制排卵作用轻微，降低雌激素水平轻微。欧洲及日本多项随时双盲临床试验证明，地诺孕素（2 mg/ d）用于子宫内膜异位症疗效确切且安全[2]，对于治疗子宫腺肌病也有明显效果。其与GnRHa 对比研究，地诺孕素对子宫腺肌病痛经缓解作用与GnRHa 相近，但对经量减少和缩小子宫体积的作用GnRHa更显著。不过地诺孕素使用后患者围绝经症状发生率低于GnRHa[2]。最常见的不良反应为不规则阴道出血，总体耐受性好。

4  左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）

曼月乐环（LNG-IUS）是一种“T”形塑料支架宫内节育器，纵臂含有左炔诺孕酮激素，能每天释放20 μg，低剂量左炔若孕酮在宫腔内累积成高浓度后有效抑制雌激素在子宫内膜的表达，降低血液中雌二醇的敏感度，进而抑制内膜的增生，减少月经出血。月经量减少可减少血栓素A2和内源性前列环素（PGl2）的生成，明显缓解痛经。全身反应少，且不影响卵巢功能，可以有效治疗子宫腺肌病。主要不良反应是不规则出血，特别在放置后前半年，其他不良反应有环移位、环脱落、卵巢囊肿、乳房胀痛等。对于宫腔体积大、宫腔深度超过9cm 的患者环脱率高。

5  促性腺激素释放激素激动剂

GnRHa 与促性腺激素释放激素受体的亲和力较天然GnRHa高百倍，通过干扰下丘脑垂体性腺轴，短期促进垂体LH和FSH释放后持续抑制垂体分泌促性腺激素，从而抑制卵巢分泌雌激素和孕激素，引起暂时性闭经，明显缩小子宫体积，减少出血和减轻盆腔疼痛。GnRHa 对子宫腺肌病引起的痛经和月经量过多疗效确切，并能有效缩小子宫体积 。副作用主要有围绝经期症状、骨质流失等，且在停药后6 个月左右症状常复发，且药物价格贵。目前GnRHa 建议的疗程为3-6个月，最长不超过6个月。

6  孕激素受体拮抗剂

米非司酮通过与孕酮竞争受体而达到拮抗孕酮的作用。米司酮能有效缓解子宫腺肌病患者痛经，治疗剂量为2.5 ～50 mg，疗效高达90% 以上 ，但均为小样本研究，且疗效的差异主要在于米非司酮的使用剂量不同，剂量越大，效果越好，但副作用大;剂量小，可改善痛经，但存在不规则阴道出血，同时子宫体积不缩小反而增大，且停药后易复发甚至反弹。孕三烯酮具有较强的抗雌激素和抗孕激素作用，能直接抑制卵巢的雌孕激素分泌，使异位病灶内膜萎缩、退化，但长期用药出现体质量增加、痤疮、多毛、潮热、肝损等不良反应。

7  其他药物

芳香化酶细胞色素P450是体内雄烯二酮、睾酮转化为雌酮、雌二醇过程中的关键酶。子宫腺肌病患者在位内膜和异位内膜中芳香化酶高表达。来曲唑是新一代高选择性芳香化酶抑制剂，可以抑制在位内膜和异位内膜中芳香化酶的合成，减少雌激素的生成，从而缓解痛经症状，缩小子宫及异位病灶的体积。但目前均属于个例报道，临床应用较少，还需要更多的研究来证实其疗效及不良反应。

參考文献：

[1]子宫内膜异位症长期管理中国专家共识.中华妇产科杂志.2018年12月第53卷第12期Chin J Obstet Gynecol，December 2018， Vol. 53， No. 12.

[2] OSUGA Y， FUJIMOTO-OKABE H， HAGINO A.Evaluation of the efficacy and safety of dienogest inthe treatment of painful symptoms in patients withadenomyosis： a randomized， double-blind，multicenter， placebo-controlled study [ J]. FertilSteril，2017，108（4）：673-678.

[3] MATSUSHIMA T， AKIRA S， FUKAMI T， et al.Efficacy of hormonal therapies for decreasing uterinevolume in patients with adenomyosis[J]. GynecolMinim Invasive Ther，2018，7（3）：119-123