倒刺线在腔镜左肝切除中的应用分析

吴洌，洪波，张晓伟，丁金火

（江西省上饶市人民医院，上饶334000）

肝内胆管结石是我国常见的、 多发的胆道系统疾病，肝内胆管结石常合并肝脏萎缩、硬化以及肝内胆管受累，包括肝内胆管扩张以及狭窄。 为得到更加优良的疗效并减少结石的残余及复发，单纯的胆道取石已经不能满足临床需求， 肝脏切除尤其是解剖性切除已经成为治疗肝内胆管结石的常规手段。 特别是I 型及IIb 型肝内胆管结石，常合并肝内胆管及肝段受累， 成为腹腔镜下肝切除的适应证[1]。 倒刺线是近年来逐渐运用于临床的缝线，其带有倒刺，缝合后倒刺可卡住软组织避免缝线松脱， 可以节省打结步骤且减少缝线松脱可能性。 虽然倒刺线在肝外胆管手术包括胆道一期缝合中得到了认可[2,3]。但其在肝脏切除肝断面胆管内的运用情况目前研究还不多，存在一定争议，本文通过回顾性研究的方法分析于2019 年1 月-2020年6 月在我院因肝内胆管结石行腹腔镜左肝切除的病人临床资料， 探讨其运用倒刺线缝合肝断面胆管中运用效果及经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析上饶市人民医院2019年1 月至2020 年6 月收治的经临床确诊肝内胆管结石， 住院期间行腹腔镜下左肝切除的病人资料。根据其使用缝线的不同分为A 组和B 组。其中使用倒刺线的A 组病人22 例，B 组使用薇桥线共18 例。

1.2 手术方式 具体手术方式参照腹腔镜肝切除术操作指南的指导进行[4]。 所有40 例病人经全麻复合硬膜外麻醉， 头高脚低人字位， 气腹压13mmHg，经五孔法常规操作。 游离并离断肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、左侧三角韧带后，留置阻断带于第一肝门预阻断，备需要时紧急使用。 根据需切除肝段范围经鞘内解剖游离肝动脉及门静脉，结扎阻断左肝蒂。如术中发现肝中静脉与肝左静脉肝外共干则切除肝脏时酌情予以肝左静脉根部结扎离断，如术中发现未共干则切肝脏前予以第二肝门阻断。根据缺血线以及术中彩超探查情况指导使用CUSA 或Ligasure 切除肝脏，肝断面使用喷凝模式止血，必要时缝合止血。 经肝断面胆管进一步行胆道探查，如不合并肝外胆管结石则常规不打开胆总管，术中联合术中彩超取尽残余结石。

缝合肝断面胆管：A 组22 例均采用4-0 倒刺线连续全层缝合胆管，第一针应缝合在切开部位旁的正常区域，穿过线圈后收紧于原位同向再缝合一针做固定，接着连续缝合至另一端正常组织，紧贴胆管壁可吸收夹夹闭尾线；18 例对照组病人采用4-0 薇桥线连续全层缝合胆管，前一针缝合完成后可轻提线接便于下一针缝合，完成后白纱布块蘸垫观察，必要时可间断缝合加固，证实无胆漏后局部冲洗，于肝断面放置腹腔引流管。

1.3 观察指标 记录两组在手术时间， 术中出血量，术后并发症情况，术后通气通便时间，术后引流管留置时间，抗生素使用时间，术后住院时间等。1.5 统计分析 采用SPSS22 统计软件进行统计学分析。 计量资料用(±s)表示，采用U 检验；计数资料采用Fisher’S 精确概率法。 P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 统计总共40 例病人入组， 其中22例列入A 组，18 例列入B 组。 其中A 组男8 例，女14 例，年龄(58.32±15.02)岁；B 组男6 例，女12 例，年龄(55.14±13.03)岁；两组间一般情况比较并无显著差异。

2.2 术中情况的比较 在手术时间，术中出血量之间的比较，两组间统计学无显著差异。

表1 术中情况的比较(±s)

表1 术中情况的比较(±s)

手术时间(min) 术中出血量(ml)A 组B 组 P 243.41±43.38 230±39.9 0.475 150.46±38.36 137.14±27.04 0.385

2.3 术后恢复情况比较 并发症情况，术后通气通便时间，术后引流管留置时间，抗生素使用时间，术后住院时间， 术后1 个月患者并发症情况两组间无显著差异。

表2 术后恢复情况比较(±s)

表2 术后恢复情况比较(±s)

并发症情况 术后通气时间d 术后通便时间d 术后引流管留置时间d 抗生素使用时间d A 组术后1 个月并发症B 组 P 11 00 0.57 2.32±0.57 2±0.58 0.21 3.27±1.16 3.27±1.16 0.80 7.27±1.28 7.71±1.25 0.43 6.32±1.39 7.43±1.99 0.11术后住院时间d 10.64±4.58 9.86±1.57 0.67

3 讨论

在近几年的研究发现， 虽然腹腔镜肝脏切除在手术时间上并不优于常规开腹手术[5]，但由于其微创、 术后恢复快速的特点契合快速康复医学的理念， 腹腔镜下肝脏切除的运用在腹部外科中的运用越来越广泛， 尤其在结石病变的治疗中起到了极为重要的作用[6,7]。但是目前腹腔镜下肝脏切除手术仍然存在开展要求较高， 难以在广大基层医院开展的弊端， 其中胆管缝合就是制约该项手术开展的因素之一。

由于腔镜下手术不同于开腹手术，手术视野、缝合打结器械均不同于以往， 另外由于腔镜手术下失去了普通目视下的立体效果， 腔镜下胆管缝合成为了制约该项技术开展及发展的因素， 临床医师往往需要较长时间的训练及磨合才能达到较好的临床效果， 不熟练的临床医师术后病人出现胆漏等并发症的可能性大大增加[8]。 因此，临床医师不仅在手术熟练度上加以锻炼， 同时力求手术器材进步，以期达到减少更好的治疗效果。 倒刺线拥有与前进方向相反的倒刺， 在缝合后可避免组织松脱，起到固定的作用，节省打结过程的缝线。在既往的研究当中，倒刺缝线缝合时间较短，而爆破压力及组织学评分与普通缝线类似， 契合胆道缝合中理想的要求[9,10]。

研究中22 例运用倒刺线行胆管缝合的病人中，有1 例出现术中出现胆漏，经加针缝合并引流管通畅引流后未予其他处理好转；18 例薇桥线缝合的病人术后出现1 例胆瘘， 术后通畅引流并未引起明显腹膜炎，予以延迟拔管后治愈。 虽然并发症出现的几率不同，但统计学之间并无显著差异，提示倒刺线与薇桥线出现并发症的概率是类似的。 但是需要注意的是，胆道本身的性质对于运用倒刺线缝合存在一定影响，如胆管炎症为急性，水肿而未机化，薇桥线缝合后随着炎症的消退，缝合处会出现松脱，易出现胆汁渗漏；另外胆管管璧菲薄，倒刺线较薇桥线早期更易出现针孔出渗胆汁，或收紧缝线时力量不均导致胆管撕裂， 此现象多数在术中即可发现， 虽然经过再次缝合加固后术后患者并未出现胆漏，但仍然是危险因素之一，而薇桥线并无倒刺，缝合留下的针孔较小，不易出现以上情况。 但整体来说，因胆管结石需行肝脏切除病人往往合并胆管及肝脏实质病变， 肝断面胆管多合并炎症，菲薄情况较为少见。 综上所叙述，选择运用倒刺线缝合肝断面胆管的病人因胆管处于长期炎症后， 呈慢性炎症增生或急性炎症水肿的情况下较多，运用倒刺线更为合适，并不易出现胆汁渗漏情况。

倒刺线缝合胆管需注意边距及针距， 边距过长易撕裂胆管，过短则缝合不牢，针距过长易导致胆管对合不齐，易出现狭窄及胆漏的情况，故缝合边距针距非常重要，当然不同于胆管一期缝合，肝断面胆管往往为末端胆管， 缝合可以适当多缝一些胆管壁或回缝加针，较少出现胆管狭窄情况。 一般来讲针距2-3mm，边距2-3mm 较为合适，但需要根据术中胆管情况加以变更。 此外，倒刺线缝合后出针的角度及抽线的力度也需要一定的技巧，出针的角度尽量垂直并顺着针体方向避免撕裂胆管， 收紧缝线时可以以无损伤钳虚握缝线加以固定避免用力不均导致胆管受损。

部分学者认为在运用倒刺线后可予以可吸收夹紧贴胆管夹闭缝线后再剪线用于二次加固[11]，但临床实践中发现可吸收夹难以夹牢缝线， 可轻易推动可吸收夹，难以达到固定的效果，这可能与可吸收夹种类不同有关， 术中仍需根据具体情况加以判断。 可考虑联合夹取部分肝组织或在临近肝组织上缝合一针打桩后再与倒刺线打结加以固定， 当然此举是否会导致术后炎症加重目前暂无学者予以分析研究。

根据既往研究, 运用倒刺线行肝断面胆道缝合,其手术缝合时间较薇桥线间断缝合减少明显[12],但是遗憾的是,根据本次研究其总体手术时间之间的对比并无差异，也就是说，运用倒刺线行胆道缝合并未较少整体手术时间,这可能与肝断面胆管缝合仅仅是手术中的一小部分,手术时间的影响因素还包括胆道镜使用时间，胆囊切除时间，游离时间等等。 另外本身由于微创手术的普及，使用薇桥线缝合胆管较为熟练，本身花费的时间不长。 虽然倒刺线缝合时间更短,但对总体手术时间的影响不足导致的。 当然对于刚开展腔镜下胆道一期缝合或腔镜手术经验较少的临床医师来讲,倒刺线在肝断面胆管缝合由于其免去打结,避免缝合中缝线松脱的优势，还是更加推荐的。 另外，术中出血多于肝脏切除时中心静脉压控制不佳引起肝静脉渗血[13]，胆管壁虽可有伴行血管但多较易控制,即使出现出血多由于缝合时贯穿伴行血管出血,多收紧缝线可达到止血目的， 必要时回一针止血效果较为可靠明确，出血量一般不多。 所以，肝断面缝合时无论何种缝线，均对整体出血量影响较小。

本研究发现，术后患者通便通气时间、术后引流管留置时间、 术后抗生素使用时间及术后住院时间在两组之间并无显著差异,提示患者术后恢复两组间的治疗结果是类似的。 对于患者术后远期并发症本次研究并未涉及,但经过术后1 个月的随访来看，倒刺线运用于缝合肝断面胆管是合适的，其安全性是与薇桥线缝合一致的。 远期并发症主要指术后结石的复发及胆管狭窄,目前有研究提示运用倒刺线后患者出现胆管狭窄及腹腔粘连的可能性升高[14,15]，这是我们在临床实践中需要注意避免的一点，也是我们下一步需要研究的方向。