城乡居民医疗保险整合探析

摘要：整合城镇居民和新型农村合作医疗保险成为必然，这是事关城乡居民福祉的重大民生工程。我们针对东北某市的城乡居民基本医疗保险制度整合现状及存在的问题和发展态势进行了调研，在此基础上提出了解决思路和整合方案。

关键词：城乡居民;医疗保险;整合

我国的医疗保险体系主要由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险三个部分组成。在实际实施过程中，城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险由于制度不同，经办机构不同，数据分散等原因，造成待遇享受不同，政策贯彻困难，机构重复，信息不对称等一系列问题，难以体现社会公平和医疗保险制度的可持续发展。因此，整合城镇居民和新型农村合作医疗保险成为必然，这既是党中央、国务院的重大决策部署，也是事关城乡居民福祉的重大民生工程，对保障全市城乡居民权益、促进医保体系健康发展带来巨大的促进作用。为此，我们针对东北某市的城乡居民基本医疗保险制度整合现状及存在的问题和发展态势进行了调研，在此基础上提出了解决思路和整合方案，现将调研结果汇报如下：

一、某市城乡居民医保现状分析

1.    人口情况。数据显示，2017年末某市全市户籍总人口210.7万人，其中城镇人口（非农业人口）146万人，乡村人口（农业人口）64.7万人。从该市城乡居民基本医疗保险来看，近年来医疗保险参保人数持续增长，参加城镇职工医疗保险人数92.3万人，占人口总数43.8%;城镇居民医疗保险38.1万人，占人口总数18%，参加新型农村合作医疗人数不到总人口的30%。

2.    保障范围。城镇居民医疗保险和新农村合作医疗保险简单说，前者是非农业户口选择参保，后者是是农村户口选择参保。但在实际保障情况上看，二者还有比较明显的区别。

（1）     起付标准不同。城镇居民医疗保险的报销起付线比新农合稍微高一点，但城乡居民医疗保险在大医院报销的比例比新农合的高，而新农合在乡镇卫生院报销的费用就比较多，具体城镇居民医疗保险的报销比例和新农合也是不一样的。另外，城乡居民医疗保险是每个月都可以缴费，新农合每年只能缴费次，并且两者缴费的比例也是不同的。新农合的保障程度没有城镇居民医疗保险高，是以大病统筹兼顾小病理赔为主的医疗互助共济制度。

（2）     报销范围及比例不同。新农合在一些乡镇的卫生所和县城的小医院门诊可以报销，但是在大医院的门诊都不能报，只有住院费用能报。城镇居民医疗保险是门诊和住院都能报销。例如：新农合门诊卫生所能报销60%，有些大医院门诊不能报销，住院镇卫生院报销60%，三级甲等医院报销30%。城镇居民医疗保险的报销比例高于新农合，各地的报销比例因体制和封闭的原因都有出入。

（3）     报销医药目录。新农合可报销的医药目录比城镇医保少，新农合在乡镇医院报销比例高，在市级医院平均报销比例比城镇居民医保低20%，最高封顶也比城镇居民医保少。

3.    就医情况。一是医疗保险体系逐步健全，参加医保和享受医保待遇人数逐年提高，市本级和各县市区全部实施了城乡大病保险制度，并出台了多项对低收入家庭、低保户等困难群众个人缴费及享受待遇方面都予以补贴的政策措施。二是医疗保障水平稳步提高，城镇居民医保、新农合人均政府补助标准逐年提高，各级财政投入补助资金逐年加大，城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用报销金额逐年增加，群众就医负担进一步减轻，基本医保制度的保障效应进一步放大。三是医疗保障管理不断完善，逐步取消了公立医院药品加成，建立了省内、外异地就医结算系统或利用省级大集中系统支持省内异地就医结算，实行了医保支付方式改革。

二、城乡居民医保整合思路

1.    做好信息系统整合。

（1）整合思路。为保持政策连续性，职能、机构、人员、基金整合完成后，暂维持居民医保和新农合制度双轨制运行至年底。过渡期内，信息系统暂按原方式运转和管理，市人力资源社会保障部门按照市级统筹制定全市统一的城乡居民医保政策体系、经办流程，并改造升级信息系统，逐步整合城乡居民医保数据，使用全市统一的“社会保障卡”作为载体，进行参保缴费和费用结算。自2020年 1月 1日起，实施全市统一的城乡居民医保制度。

系统升级改造。市大数据中心等相关部门负责升级改造相关硬件服务器，扩展网络连接设备，升级网络线路，确保城乡居民医保信息系统运行稳定。对原新农合和原城镇居民医保系统的参保卡片、定点医疗机构的接口系统等情况做好调研。做好兼容性开发工作，使原新农合系统和原城镇居民医保系统平稳过渡到城乡居民医保信息系统。

2.    统一管理制度和经办机构。

（1）     整合经办管理体制及职责，实行“集约化”管理。整合行政管理职能，将城镇居民医保职能、新型农村合作医疗管理办公室承担的新农合管理和经办职能全部整合归口到统一部门，按照分级管理的原则行使城乡居民医保管理职能，承担所辖区域城乡居民医保制度的建立、完善和管理职能。具體负责城乡居民医保的发展规划、实施办法和相关政策的制定，基金运行管理指导和监督、队伍建设和培训、协议医疗机构服务行为规范和监管等工作。

（2）     整合成立城乡居民医疗保险管理服务经办机构。将原新型农村合作医疗管理机构职能归口管理，统一承担城乡居民医保的业务管理、指导和经办服务。具体负责全市辖区内城乡居民医保的业务管理，执行城乡居民医保实施办法和相关政策;管理城乡居民医保基金，落实基金财务管理办法和基金会计核算办法，审核城乡居民医保报销经费，承办城乡居民医保信息管理;确定协议医疗机构，承担协议医疗机构医疗行为的协议服务;对乡镇城乡居民医保管理业务进行指导。同时城乡居民医疗保险管理部门要加强日常服务和监督管理，加大政策的执行力度，引导参保人员形成科学就医观念，提高基金使用效率。实行“一个制度覆盖、一个流程经办、一个系统操作、一张卡片管理”，直通到村一级医疗部门，参保人凭社会保障卡实现“一站式”结算。

3.    整合医保基金及统一待遇标准。

整合城镇居民医保和新农合基金，建立统一的城乡居民医保基金。将原城镇居民医保基金和原新农合基金合并，统一为城乡居民医保基金，实行市级统筹。

统一待遇标准。按照“保障适度、收支平衡、权利义务对等”原则，从2020年 1月 1日起执行全市统一的城乡居民医保起付标准、报销比例和最高支付限额等待遇保障政策，落实“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。对城乡贫困人口的基本医保和大病保险可采取降低起付线、提高报销比例和封顶线等倾斜政策，提高贫困人口保障水平，做好医保扶贫工作。此外，对于原参加城镇居民基本医保和新农合建立个人账户或家庭账户的居民，如果其个人账户或家庭账户还有余额，可以继续使用。

统一城乡居民医保药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施，对原新农合人员来说，药品保障品种与范围将显著加大，实际保障水平大幅提高。

参考文献：

[1]   整合城乡居民基本医疗保险制度的思考[J].李玉梅，侯志刚，郭京裕.当代农村财经.2019（04）

[2]   城乡居民医保整合及其发展趋势[J].金维刚.中国医疗保险.2016（03）

[3]   整合城乡居民医保的关键在于认识自觉与责任担当[J].王东进.中国医疗保险.2015（08）

作者简介：

时路，抚顺市大数据应用中心高级工程师。多年来一直在IT行业及信息化相关技术工作，有一定的管理水平和实践经验。精通计算机网络、硬件维修维护。有丰富的计算机网络培训经验，多年来撰写发表计算机及信息化论文多篇。

姓名：时路，性别：男，民族：汉族

出生年月：1979年 5月生，籍贯：辽宁省抚顺市人，

学历：大学本科，职称：高级工程师，研究方向：自动化、信息化单位：抚顺市大数据应用中心