术前短期综合肺康复训练在云南高海拔地区肺癌康复护理中的应用

2020-11-09郭堃岚陈颖宁焕祺王杰李承成谭祥秀

中国医学创新 2020年28期

郭堃岚陈颖宁焕祺王杰李承成谭祥秀

【摘要】目的：探討术前短期综合肺康复训练在云南高海拔地区肺癌患者康复护理中的应用效果。方法：选取2017年6月-2019年6月入住本院行肺癌手术的云南高海拔地区的患者106例。采用随机数字表法分为对照组和观察组，各53例。对照组行常规干预，观察组行1周短期综合肺康复训练干预。比较两组干预前后6分钟步行试验（6-MWT）、动脉血气分析指标、肺功能及术后第一次下床活动时间、术后平均住院时间、术后并发症发生情况、平均住院费用等指标。结果：训练后，观察组的6-MWT距离长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的术后住院时间、术后首次下床活动时间均短与于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组的并发症发生率、平均住院费用、肺功能检查指标、动脉血气分析指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组训练前后的肺功能各项指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组训练后的血气分析各项指标及6-MWD均高于训练前，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：术前短期综合肺康复训练可提高云南高海拔地区肺癌手术患者心肺耐力，缩短术后第一次下床活动时间及术后住院时间，有利于患者术后恢复。

【关键词】短期综合肺康复训练高海拔地区肺癌康复护理

Application of Preoperative Short-term Comprehensive Pulmonary Rehabilitation Training in Rehabilitation Nursing of Lung Cancer in High Altitude Area of Yunnan Province/GUO Kunlan， CHEN Ying， NING Huanqi， WANG Jie， LI Chengcheng， TAN Xiangxiu. //Medical Innovation of China， 2020， 17（28）： 0-093

[Abstract] Objective： To investigate the effect of preoperative short-term comprehensive pulmonary rehabilitation training in rehabilitation nursing of lung cancer patients in high altitude area of Yunnan province. Method： A total of 106 patients admitted to our hospital from June 2017 to June 2019 for lung cancer surgery in high altitude areas of Yunnan province were selected. The patients were divided into control group and observation group by random number table method， 53 cases in each group. The control group received routine intervention， and the observation group received 1-week short-term comprehensive pulmonary rehabilitation training intervention. The 6-minute walking test （6-MWT）， arterial blood gas analysis indexes， lung function， first postoperative ambulation time， average postoperative hospital stay， postoperative complications， average hospitalization cost and other indexes before and after intervention were compared between the two groups. Result： After training， the 6-MWT distance in the observation group was longer than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The postoperative hospital stay and first postoperative ambulation time in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences between the two groups in the incidence of complications， average hospitalization expenses， pulmonary function test indicators， and arterial blood gas analysis indicators （P>0.05）. Comparison of lung function indexes before and after training in the observation group， the differences were not statistically significant （P>0.05）. The blood gas analysis indexes and 6-MWT of the observation group after training were all higher than those before training， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Preoperative short-term comprehensive pulmonary rehabilitation training can improve the cardiopulmonary endurance of patients undergoing lung cancer surgery in high-altitude areas of Yunnan， shorten the time of first postoperative ambulation and postoperative hospital stay， and is conducive to postoperative recovery of patients.

[Key words] Short-term comprehensive pulmonary rehabilitation training High altitude area Lung cancer

Rehabilitation nursing

First-authors address： The Third Affiliated Hospital of Kunming Medical University， Kunming 650118， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.28.023

肺康復是以患者保持和获得最大限度的独立生活能力和社会活动能力为目，专业人员多方位、持续性服务于肺疾病患者。肺康复护理包括锻炼和教育方案，以及对患者的评估、训练、运动、心理社会干预和跟踪等一系列综合性内容。以患者自主能力恢复、生命质量提高，以及阻止或延缓肺部疾病进展为护理目的[1]。云南省云贵高原是中国乃至世界肺癌高发区，手术是肺癌的主要治疗手段之一，在海拔2 000 m氧气浓度为16.3%，仅为平原地区浓度的78%[2-3]，高海拔地区肺癌患者术前心肺耐力及术后恢复等方面与平均地区患者存在差异，针对高海拔地区肺癌患者的围术期康复及肺康复训练目前相关研究未见报道。研究显示，围术期针对肺癌合并高危因素患者的肺康复治疗，可以有效降低术后肺部相关并发症，加快患者康复[4-5]。本文以106例云南高海拔地区行肺癌手术的患者为研究对象，探讨短期综合肺康复训练在云南高海拔地区肺癌护理中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年6月-2019年6月入住本院行肺癌手术的云南高海拔地区的患者106例。（1）纳入标准：①术后病理诊断为原发性非小细胞肺癌（Non-small-cell lung carcinoma， NSCLC），患者长期居住地海拔超过2 000 m;②首次手术且手术方式为肺切除+系统淋巴结清扫术;③术前无心律失常、心肌梗死等心脏病病史;④能够在无带氧情况下独立完成6 min行走试验（6-MWT）。（2）排除标准：①存在学习障碍;②合并其他疾病，可能会在运动训练中出现危险，如活动性关节炎、严重肺动脉高压、不稳定心绞痛、近期心肌梗死发作等;③住院期间出现与实施肺康复计划无关的严重并发症。④呼吸训练器使用禁忌证。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组53例。患者均理解研究计划内容并自愿参加且签署知情同意书，研究经医院伦理学委员会批准。

1.2 方法于预约入院当天，未进行训练前，患者接受基线评估，评估项目包括6-MWT、动脉血气分析指标[血氧分压（PaO2）、血二氧化碳分压（PaCO2）、血氧饱和度（SaO2）]、肺功能检查指标[用力肺活量（FVC）、1秒用力呼气容积（FEV1）、FEV1/FVC]。对照组常规术前准备及术后护理，包括药物康复、健康宣教、心理护理、饮食及用药指导。观察组在常规护理的基础上进行短期综合肺康复训练。短期综合肺康复训练的实施如下，（1）入院建档与评估。患者入院时由责任护士建立“云南肺癌手术患者短期综合肺康复训练管理档案”记录患者一般资料、各阶段评估结果、康复训练计划、康复训练记录等，随即进入方案的术前管理阶段。（2）术前检查，包括动脉血气分析、肺功能检查，各指标在临界值时请多学科专家会诊，实施心理、药物、物理康复干预。（3）术前宣教，除常规的宣教内容外，术前须教会患者呼吸锻炼的方法，宣教形式为口述、宣教册及视频相结合。（4）呼吸训练，①腹式呼吸训练：患者取平卧位，集中精神，全身放松，经鼻缓慢深吸气到最大肺容量后稍屏气，然后用口缓慢呼气，吸气时膈肌下降，腹部外凸;呼气时膈肌上升，腹部内凹。连续进行20～30次，

总时间15～30 min，早晚各一次。②深呼吸训练器，吸气训练：患者取坐位，带有“吸”字的底座放置在下方，含住咬嘴吸气，以深长均匀的吸气流速使浮子保持升起状态，并尽量长时间的保持，换气时正常呼吸。呼气训练：患者取坐位，带有“呼”字的底座放置在下方，含住咬嘴呼气，以深长均匀的呼气流速使浮子保持升起状态，并尽量长时间的保持，换气时正常呼吸。术前每日训练3组，

10～15 min/组;术后每日训练6组，10次/组。每组训练完成后，检测当天训练最大吸/呼气容量值，并完成患者肺康复训练记录单的填写。患者完成一周康复训练后，再次进行相关指标复评。③吹气球训练：选择800～1 000 mL的气球，患者深吸气后含住气球，尽量把肺内气体吹进气球内。每天早晚各吹5次。吹气球时，患者用力呼气，提高了气道内压，防止小气道过早闭合，在扩张塌陷的小支气管及肺泡等方面作用明显，有效排出肺内残留气体;另外膨胀的气球如呼吸囊一样反复鼓肺，促进肺复张[6]。（5）药物康复，根据患者的病情需要抗感染、平喘、祛痰治疗，术前3 d及术后3 d选用敏感抗生素。遵医嘱雾化吸入支气管扩张剂和糖皮质激素治疗，博利康尼2 mL+普米克令舒4 mL，2～4次/d，

雾化吸入。祛痰治疗：沐舒坦（盐酸氨溴索）注射液30 mg，2次/d，静滴。为了保证给药的效果，责任护士严格按照医嘱，遵循药物说明书、药物的半衰期、定时、定量的给药。（6）下肢耐力训练。爬楼训练：术前阶段于入院基线评估后开始。在专业护士陪同下进行，在运动过程中调整呼吸节奏，采用缩唇呼吸，用力时呼气，避免闭气，稍感气短时可坚持进行。患者可在运动过程中通过缩唇呼吸调节呼吸能力，增加潮气量，提高肺泡通气量，增加氧弥散能力，提高骨骼肌线粒体氧化能力，改善心肺耐力，增强心肺功能[7-8]。术后阶段从拔除气管插管后开始，抬高床头30°～45°就可以在病床上进行直腿抬高训练。生命体征平稳可以下床活动后，先在病区内步行，以后逐渐增加强度，逐渐过渡到爬楼梯运动训练。15～30 min/次，1次/d，疗程为1周。需要注意的是：①云南海拔高，患者由于长期的生活环境对低氧的耐受程度具有一定的阈值，不能单一用血氧饱和度值来评价患者的训练强度，应将患者的运动强度控制在靶心率范围内。靶心率=（220-年龄-安静心率）×（60%～80%）+安静心率[9];②运动时监测患者心率、血氧饱和度的同时，还应该听取患者主诉，关注患者的自我感受。若SaO2<90%或达到靶心率[10]，应立即终止锻炼。（7）上肢运动训练。许多医院是用重量为0.25～0.50 kg的手持哑铃，而本组患者采用250～

500 mL的袋裝液体（重量0.25 ～0.50 kg）作举臂的运动，并逐渐使其高于肩部，其优点是柔软、抗摔、重量可以加减。如果患者训练中不小心滑落，不会对患者造成太大的伤害，安全性比哑铃更好。术前与术后下床活动后均可进行。（8）出院宣教及随访。发放“云南肺癌手术患者短期综合肺康复训练手册”，指导患者或家属填写肺康复日记、训练记录单，每次随访时根据相关记录，结合肺康复情况，动态调整康复训练，直至达到最好结局。

1.3 观察指标（1）观察比较两组的术后临床指标，包括6-MWT、术后平均住院时间、术后首次下床活动时间、并发症发生率、平均住院费用、肺功能检查指标、动脉血气分析指标（PaO2、PaCO2、SaO2），6-MWT、肺功能检查指标、动脉血气分析指标可评价患者的运动能力及心肺功能。（2）观察比较观察组训练前后的肺功能指标、6-MWT、动脉血气分析指标。入院时、训练1周后评价指标由责任护士记录，若出院由随访护士记录。设1名研究员，对所有入组患者的相关资料进行及时汇总统计并由第2名统计员复核。

1.4 统计学处理采用SPSS 23.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较两组的性别、年龄、手术方式、肺功能、6-MWT、血气分析比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 两组术后临床指标比较训练后，观察组的6-MWT距离长于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;观察组的术后住院时间、术后首次下床活动时间均短与于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组的并发症发生率、平均住院费用、肺功能检查指标、动脉血气分析指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 观察组训练前后的肺功能指标、6-MWT、动脉血气分析指标比较观察组训练前后的肺功能各项指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组训练后的血气分析各项指标及6-MWT均高于训练前，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

大多数肺癌患者通常在术前就已出现不同程度的肺功能损害，其呼吸状况、血气分析都会出现不同程度的改变[11]。大量研究表明，肺切除早期肺功能下降，后逐步改善，至术后3个月基本同术前[12]。因而在围术期采取有效的短期综合肺康复训练来加速患者术后肺功能的恢复具有积极意义。然而还有研究表明，肺康复训练前后肺功能不一定有明显的改变，这取决于患者的基础肺功能，若基础肺功能越差，改变越明显，同时也取决于训练的强度和时间[13]。本研究中，对比观察组训练一周前后的肺功能指标，FVC、FEV1、FEV1/FVC训练前后比较，差异均无统计学意义（P>0.05），与近年来对肺切除术后肺功能的变化研究结果一致，这可能是由于训练方案的强度不够或训练持续时间不够长导致的。

血气分析是临床上常用的判断机体是否有酸碱平衡失衡、缺氧以及判断缺氧程度等的检验方法[14-15]。

PaO2正常范围为80～100 mm Hg，<80 mm Hg且≥

60 mm Hg为轻度低氧血症，<60 mm Hg为呼吸衰竭[16]。云南省大部分地区处于云贵高原，平均海拔超过2 000 m，而大气中氧分压水平会随着海拔的升高不断地下降[3]，长期居住在高原地区的人们由于适应了高原地区的大气环境，通过增加心脏每分钟输出量和红细胞数、血红蛋白量来使机体吸收氧气的机能变强[17]。而久居高海拔地区的肺癌患者由于肺功能的损害，导致机体摄氧能力下降，进而导致未吸氧状态下动脉血氧分压的下降。本研究两组患者的基线PaO2均未达到80 mm Hg，训练后均可以达到或接近正常水平，可能是由于无论是对照组还是观察组，术后均遵医嘱予以氧气吸入治疗有关。氧疗是低氧血症的常规治疗方法，可以提高肺泡氧分压，促进氧在肺中的弥散与交换，提高动脉血氧分压和氧饱和度，并纠正低氧血症[18-19]。

肺癌患者行手术切除病变部位后，有效呼吸面积减少，加之肺部本身病变的影响，术后肺功能受到损伤，肺通气、换气功能下降。手术刺激引起呼吸道分泌物增多，增加炎性渗出物。术后患者疼痛，体质下降等均可影响患者的呼吸功能和排痰效果[20]。本研究结果显示训练后，观察组的术后住院时间、术后首次下床活动时间均短与于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。分析原因为短期综合肺康复训练中的呼吸训练包括腹式呼吸、深呼吸训练器训练和吹气球训练，这均可改善呼吸肌功能，提高肺通气、换气能力，从而有利于痰液排出，促进肺复张，增加肺活量，并能改善患者的心肺耐力。加上上肢运动训练和下肢耐力训练，可明显缩短术后第一次下床活动时间及住院时间，加速患者恢复。两组的并发症发生率、平均住院费用比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。可能是受限于试验样本量较小等原因，但是观察组患者住院费用略低于对照组，术后住院时间相比对照组明显缩短，这都提示短期综合肺康复训练在术后快速康复上具有一定的作用和价值。训练后，观察组的6-MWT距离长于对照组及训练前，差异均有统计学意义（P<0.05），提示短期综合肺康复训练可以提高患者的心肺耐力，而心肺耐力的提高使患者更好的耐受手术，手术后也更利于心肺功能的恢复，最终降低术后肺部相关并发症的发生风险，加速患者术后快速康复。由于临床试验的特殊性，本研究样本量较小，使得一些试验结果，如术后肺部相关并发症并不能在统计学上出现意义;此外，对照组患者按常规术前准备，不能排除患者自行进行锻炼，如自己爬楼梯，自己进行呼吸训练等，这些都对试验结果造成干扰。下一步拟扩大样本量，与更多三级医院、康复医院、社区及街道医疗机构取得合作，进一步推动方案的实施，并不断调整，为云南高海拔地区肺癌手术患者群体提供最佳护理服务。

本研究借鉴了华西医院的“肺癌患者术前肺康复训练方案”，结合本院的实际情况，如选用爬楼梯训练代替功率自行车运动训练，用输液软袋代替哑铃进行上肢训练，制定出了符合本院的短期综合肺康复训练。该训练简单易行，能够短时间内提高患者心肺耐力，缩短术后第一次下床活动时间和术后平均住院时间，加速患者术后康复，可在临床中使用与推广。

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