儿童爆发性心肌炎后永久起搏器植入1例

方 鹏，韩 璐

(1.黄石市第五医院，湖北 黄石 435005；2.湖北科技学院基础医学院)

1 病例资料

患儿，陈某，男，2岁7月，因“发作性抽搐10余次”，于2017年6月24日入院。患儿既往有发热抽搐1次；腹泻伴抽搐1次。出生史：第2胎，足月，出生体重3.4kg，母亲孕期营养及健康状况可。发育史大致正常。预防接种史：按国家计划接种。入院查体：体温39.0℃，心率76次/min，呼吸9次/min，血压87/59mmHg，体重10.5kg，昏迷状，全身皮肤灰暗，浅表淋巴结未触及肿大，颈软，呼吸节律不齐，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部触诊软，肝脏肋下3cm可触及，质软，四肢无浮肿，神经系统检查未及阳性体征。

辅助检查：血常规示：WBC 16.41×109/L，N 77.5%，L 18.8%，Hb 103.0g/L，PLT 228.0×109/L；生化示：CRP 20.8mg/L；NT-proBNP 46 232pg/mL，TNI 2515.8pg/mL，ALB 33.2g/L；血气分析：pH7.36，PaCO239.3mmHg，PaO2166.3mmHg(呼吸机辅助呼吸)；EB病毒衣壳抗原IgG抗体定量167.0U/mL(参考区间：阴性<20U/mL，阳性>20U/mL)，EB病毒核抗原IgG抗体定量452.0U/mL(参考区间：阴性<5U/mL，可疑5～20U/mL，阳性>20U/mL)。心电图示：①完全性房室传导阻滞；②交界性逸搏心律。动态心电图示：①窦性心律；②双支主干阻滞(三度房室传导阻滞+二度Ⅰ型房室传导阻滞+左右束支传导阻滞)；③多形性室性早搏、短阵室速；④Q-T间期延长；⑤心肌受损。见图1。心脏彩超示：左心扩大(LA 20mm，LV 44mm)并收缩功能降低(EF 25%)，心动过缓。床边胸片示：气管插管术后；双肺纹理增强；心影增大。结合病史考虑诊断：①爆发性心肌炎；②严重心律失常：三度房室传导阻滞；③阿斯综合征；④心源性休克；⑤心力衰竭；⑥缺血缺氧性脑病；⑦营养不良。

图1 入院时心电图

入院后立即行股静脉穿刺置管术，给予抗休克、抗心律失常、抗感染、抗病毒、甲泼尼龙琥珀酸钠及丙种球蛋白抗炎、抑制免疫等药物，再行气管插管、呼吸机辅助呼吸、物理降温、脑保护等治疗。起初，患儿父母因经济原因及预后考虑，拒绝植入临时起搏器。但患儿反复出现室速及心脏骤停，后于6月29日上午穿刺左锁骨下静脉，植入临时起搏器电极至右室心尖部，术后起搏器工作良好。但至临时起搏器植入2周，仍为完全性房室传导阻滞，考虑放置永久心脏起搏器，但放置技术有一定难度，风险高，随着患儿年龄增长，起搏器位置调整、更换等可能需要多次手术，反复与家属沟通。等待1月后，患儿完全性房室传导阻滞仍无改善，遂于7月28日行永久心脏起搏器植入术。选择单腔VVI起搏器，起搏电极置于右室心尖部。术后患儿心功能渐好转，顺利出院。见图2。

图2 起搏器植入术后心电图

2 讨 论

儿童永久心脏起搏器植入术对电生理医生是一种挑战，因为儿童体重轻、皮下脂肪薄、静脉血管管径细，还会持续生长发育，电极需要预留足够长度，术后起搏器囊袋感染、静脉阻塞、电极移位等并发症较成人更易发生[1]。一般主张体重15kg以上患儿植入心内膜起搏电极，而15kg以下患儿植入心外膜起搏电极[2]。本例患儿体重10.5kg，首选心外膜起搏，但考虑心外膜起搏电极植入创伤太大，我们尝试植入心内膜单腔起搏器，右室心尖部起搏。术中过程顺利，术后起搏器功能良好，患儿耐受性较好。

图3 永久心脏起搏器电极位置

但术后1月，患儿出现起搏器囊袋处皮肤磨损，起搏器囊袋感染，3次起搏器囊袋清创后仍愈合不良，改脉冲发射器置于胸大肌与胸小肌之间，随访3个月，恢复良好。

关于患儿起搏器脉冲发射器植入位置，可通过患儿腹部脐水平脂肪厚度进行判断：若该部位脂肪厚度<12mm，可将脉冲发生器置于胸大肌与胸小肌之间；若该部位脂肪厚度>12mm，则可将脉冲发生器置于皮下组织与胸大肌之间[3]。

其次，电极预留长度目前多推荐100～190mm，该患儿小于3岁，我们预留190mm，电极盘旋于三尖瓣瓣上，见图3。随着患儿身体生长，电极导线会自动打开，适应生长需要，否则可能导致心肌收缩受限，心功能下降，或者电极脱位。

目前，受科技水平的限制，起搏器使用寿命有限，该患儿可能面临多次更换起搏器脉冲发射器、起搏电极。且单腔右室心尖部起搏是否会影响患儿心功能，有待随访进一步观察。