局部麻醉下瑞芬太尼复合右美托咪定在椎体后凸成形术中的应用

李进岚 吴天泉 宋美娟 程德良 方晓

经皮椎体后凸成形术（percutaneuskyphoplasty，PKP）具有微创性、易行性、止痛效果确切等优点，已广泛应用于骨质疏松性胸腰椎压缩骨折（osteoporotic verterbral compression fractures，OVCFs）患者的临床治疗。麻醉方式是影响PKP 术疗效的重要因素之一，全身麻醉下不但更易发生神经损伤，而且住院时间要显著长于局部麻醉下手术。因此PKP 术多采取局部麻醉，要求患者术中意识清醒，以便能与手术医师配合。但是，在注入骨水泥时会引起疼痛，致使患者无法得到满意的镇痛效果，不仅会影响手术顺利进展，还会引起较多并发症发生。如何选择最佳麻醉方式，最大限度提升患者的麻醉效果，保证手术安全性，以取得良好的手术舒适度及效果成为本资料的出发点，本文旨在通过前瞻性研究，探讨复合局部麻醉下瑞芬太尼复合右美托咪定在经皮球囊扩张椎体后凸成形术中的麻醉效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016 年1 月至2019 年8 月期间浙江省绍兴市柯桥区中西医结合医院脊柱外科行PKP术的OVCFs 患者192 例，其中男69 例，女123 例；年龄58～88 岁，平均（72.1±15.9）岁。根据麻醉方式不同随机分为两组，A 组（利多卡因组）、B 组（在利多卡因联合罗哌卡因麻醉的基础上瑞芬太尼复合右美托咪定麻醉）。其中A 组96 例，男32 例，女64 例；年龄58～84 岁，平 均（69.0±15.7）岁；B 组96 例，男37 例，女59 例；年龄65～88 岁，平均（76.2±12.4）岁。两组患者的既往史（高血压病、糖尿病、慢性支气管炎等）、年龄、性别、体质量指数（BMD）、骨密度（BMI）、骨折发生部位、椎体压缩程度等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。诊断标准：（1）明确腰背部外伤史或在弯腰、拾物等脊柱正常活动后或无外伤因素出现腰部疼痛、活动受限者；（2）查体：脊柱胸腰段可见后凸畸形，损伤节段水平棘突间压痛、叩击痛阳性，活动受限者；（3）X 线、CT 及MRI 提示：胸腰椎新鲜椎体压缩性骨折者；（4）双能X 线骨密度测定提示T 值≤-2.5，骨质疏松者。纳入标准：（1）符合诊断标准；（2）发病至手术时间≤3 个月；（3）签署知情同意书。排除标准：（1）≥2 个节段OVCFs患者；（2）因肿瘤、结核等其他因素导致继发性脊柱骨质疏松者；（3）影像学检查提示存在骨折椎体后壁缺损、椎管占位或三柱损伤伴脊柱不稳者；（4）转移性骨髓瘤、骨肿瘤、椎体内血管瘤等继发性椎体骨折者；（5）既往接受过PVP、PKP 术者；（6）有肾上腺皮质激素类药物服用史者；（7）不符合纳入标准者；（8）中途退出或随访中断者。

1.2 麻醉方法 所有患者术前8h 禁食、禁饮，入室后行无创伤血压测量（NIBP）、心电图（ECG）及脉搏血氧饱和度（SpO2）等常规监测，开放上肢静脉通道，输注复方氯化钠溶液，取俯卧位后面罩吸氧4L/min。由专人负责分组及药物配置，患者、麻醉医师和手术医师均不知晓试验对象的分组情况。所有患者围术期的麻醉监护由同一名麻醉医师实施，手术亦由同一组经验丰富的骨科医师完成。A 组将 2%盐酸利多卡因10ml+0.9%氯化钠注射液10ml 等比稀释成1%盐酸利多卡因溶液20ml。B 组按2%盐酸利多卡因注射液10ml+0.75%盐酸罗哌卡因注射液10ml 配置，在此基础上将右美托咪定2ml 用生理盐水稀释成50ml配置成浓度为4µg/ml 的溶液，采用静脉输液泵给药，负荷剂量为0.5～1.0µg/kg，10min 泵完，然后以0.3～0.7µg/（kg·h）维持至手术结束。在导针进行椎体内穿刺时，静脉缓缓推注瑞芬太尼50µg。两组患者均选择椎体单节段双侧入路注入局部麻醉药10ml 作为初始剂量。进入椎体前及注射骨水泥前，分别给予局部麻醉药5ml。围术期准备阿托品、麻黄碱及肾上腺素等常规抢救药品。

1.3 观察指标 根据Genant 半定量椎体骨折分类法将椎体压缩程度分为四级：正常（0 级），轻度（Ⅰ级，高度减少＜25%，或面积减少＜20%），中度（Ⅱ级，高度减少25%～40%，面积减少20%～40%），重度（Ⅲ级，高度/面积减少＞40%）。使用美国GE 公司生产的DXA prodigy 双能X 线骨密度测量仪器分别测量L2、L3、L4 椎体的骨密度，取其平均值，并计算T 值。临床疗效：观察两组术中失血量、手术时间、骨水泥渗漏率、神经损伤发生率、住院时间、术后脊柱后凸角度，术中Ramsay 镇静评分，进行VAS 评分及舒适评分，并观察呼吸抑制、恶心、呕吐等不良反应发生情况。血流动力学：观察两组麻醉前30min（T0）、局部麻醉后（T1）、穿刺针进入椎体时（T2）、球囊扩张时（T3）、应用骨水泥时（T4）和术毕（T5）的心率、平均动脉压、血氧饱和度（SpO2）和呼吸频率变化。

1.4 评分标准 VAS 评分：0 分为无痛；1～3 分为轻微疼痛，患者能忍受；4～6 分为较疼痛，患者尚能忍受；7～10 分为剧烈疼痛，患者疼痛难忍。镇静程度评分采用Ramsay 法评定：不安静、烦躁1 分；安静合作2 分；嗜睡、能听从命令3 分；嗜睡、可唤醒4 分；唤醒反应迟钝5 分；深睡状态、呼之不应6 分，其中2～4 分为镇静满意，5～6 分为镇静过度。舒适（BCS）评分：0 分为持续疼痛；1 分为安静平卧时无痛，深呼吸或咳嗽时疼痛加重；2 分为平卧安静时无痛，深呼吸或咳嗽时轻微疼痛；3 分为深呼吸时也无疼痛；4 分为咳嗽时也无疼痛。

1.5 统计学方法 采用用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较 见表1-4。

表1 两组患者临床疗效比较（±s）

表1 两组患者临床疗效比较（±s）

A 组（n=96） B 组（n=96）术中失血量（ml） 11.0±4.7 13.8±4.3手术时间（min） 51.2±10.0 49.4±8.7骨水泥渗漏（n） 7/89 6/90神经损伤（n） 0/96 0/96住院时间（d） 5.3±1.5 5.8±1.6脊柱后凸角度（°） -7.3±0.3 -7.8±0.6

表2 两组患者不同时间点VAS评分比较［分，（±s）］

表2 两组患者不同时间点VAS评分比较［分，（±s）］

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2.2 两组患者血液动力学指标比较 见表5。

表5 两组患者血液动力学指标比较（±s）

表5 两组患者血液动力学指标比较（±s）

指标 组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5心率（次/min） A 组 88.4±9.2 89.1±8.0 89.7±8.8 92.3±10.6 95.2±11.0 89.4±10.1 B 组 86.1±7.9 70.5±4.3 71.1±5.2 72.1±5.8 73.6±5.4 69.4±6.2呼吸（次/min） A 组 17.2±2.1 19.4±2.8 20.1±3.5 21.1±3.5 21.5±2.9 18.9±2.4 B 组 16.5±1.8 13.5±1.4 13.6±1.6 13.2±1.7 13.7±2.1 13.4±1.6平均动脉压（mmHg） A 组 99.4±8.9 104.5±11.6 105.9±10.3 110.1±12.3 109.4±10.8 100.0±9.9 B 组 98.7±7.6 71.4±6.6 68.4±7.0 69.4±7.0 70.9±6.1 65.3±5.6氧饱和度（%） A 组 99.0±0.6 98.2±0.9 98.2±0.9 97.2±1.1 95.9±0.9 98.5±1.0 B 组 98.9±0.8 99.1±0.6 99.0±0.5 98.5±0.9 98.3±0.8 99.0±0.4

3 讨论

阿片类及苯二氮卓类是目前临床常用的辅助镇痛药，瑞芬太尼是阿片受体激动剂，在人体组织和血液中易于水解，具有起效快、镇痛效果好、体内无蓄积等特点［1］，但瑞芬太尼半衰期短，停药后作用部位出现血药浓度急速降低［2］。右美托咪定为咪唑类衍生物，属于α2 肾上腺素能受体激动剂，具有镇痛、镇静双重作用，镇静效果如同人的自然睡眠，且唤醒能力强，有助于术中神经学检查的进行［3］，同时能够在无呼吸抑制的状态发挥其作用。右美托咪定与局部麻醉药联合使用时，既可以缩短局部麻醉药的起效时间，又能够延长局部麻醉药的作用时间，减少局部麻醉药的用量，改善手术后的镇痛，是理想的局部麻醉药佐剂［4］。临床研究表明右美托咪定应用于PKP 患者对患者的血流动力学影响小，安全有效［5］。

本资料中A 组采用2%利多卡因10ml 等比稀释成1%单纯利多卡因麻醉，B 组在2%利多卡因联合0.75%罗哌卡因麻醉的基础上予以瑞芬太尼复合右美托咪定麻醉。虽然结果显示两组患者的术中失血量、手术时间、骨水泥渗漏率、神经损伤发生率、住院时间、术后脊柱后凸角度、术后2h VAS 评分比较无显著性差异，但是在球囊扩张及骨水泥推注时VAS 评分、BCS 舒适评分、Ramsay 镇静评分方面、血液动力学指标（尤其是主要指标心率和平均动脉压）二者存在显著性差异，分析其原因是：B 组较A 组不存在低浓度利多卡因的缺点，同时进行复合罗哌卡因，避免单一使用局部麻醉药出现的作用时间短需加大剂量或提高浓度带来的相关风险及并发症，提高了麻醉效果，0.75%罗哌卡因小剂量使用（10ml）不但取得良好的感觉及运动神经阻滞麻木，而且避免了浓度过大剂量过多导致的中枢神经中度症状；另外，B 组通过复合利多卡因罗哌卡因局部麻醉，同时采用负荷剂量为0.5～1.0µg/kg 的右美托咪定10min 泵完，然后以0.3～0.7µg/（kg·h）维持至手术结束。并且在术中疼痛值最高的球囊扩张及骨水泥推注来临之前（穿刺针进入椎体内阶段）静脉缓慢推注起效快、镇痛效果好的小剂量瑞芬太尼，不但最大限度有效维持机体的血液动力学，而且达到良好的术中镇痛、镇静效果，取得良好的舒适评分。与此同时，小剂量而且是缓慢推注使用瑞芬太尼有效避免了其剂量过大或者复合其他药物使用时导致的血氧饱和度下降甚至呼吸抑制等不良反应，小剂量缓慢使用右美托咪定最大限度避免了大剂量快速输注导致的心率下降、血压明显升高或降低，本资料结果也表明，三组患者在呼吸抑制、低血压、低氧血症、恶心呕吐等不良反应方面无显著性差异；再者，B 组较A 组有更好的术中镇静，部分处于浅睡眠状态患者能及时唤醒与医护人员正常交流配合手术，术中镇静未影响手术进行，也不增加术中的操作风险，由此可见，临床使用利多卡因罗哌卡因局部浸润下瑞芬太尼复合右美托咪定进行麻醉是安全、有效的。

由此可见，PKP 术中应用利多卡因罗哌卡因局部浸润下瑞芬太尼复合右美托咪定进行麻醉，有助于维持血流动力学稳定，对患者的细胞免疫影响小，有效提高患者的舒适度，是安全、有效的麻醉方法。