腋前线第4肋间单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗原发性气胸临床研究

贺魁勇 刘文超 王辉

【摘要】 目的 对比腋前线第4肋间与腋中线第7肋间单孔胸腔镜肺大疱切除术治疗原发性气胸的临床疗效及预后。方法 将2016年6月至2018年6月间收治的126例原发性气胸患者作为研究对象，采用区组随机化法将其分为对照组63例及试验组63例，对照组患者以腋中线第7肋间为手术切口，试验组患者以腋前线第4肋间为手术切口，分别行单孔胸腔镜肺大疱切除术，切口均为2 cm，对比两組患者术中及术后各指标数据。结果 两组患者的手术时长及术中失血量对比，差异无统计学意义（P>0.05）;试验组患者术后引流量、引流管留置时间及住院时间均显著少于对照组（P<0.001）;术前及术后即刻，两组患者VAS评分对比，差异无统计学意义（P>0.05）;术后12 h及24 h，试验组患者VAS评分显著低于对照组（P<0.001）;试验组患者不良反应发生率显著低于对照组（P<0.05）。结论 针对治疗原发性气胸患者，以腋前线第4肋间为切口行单孔胸腔镜肺大疱切除术，安全性较高，且能够得到更好的术后恢复效果。

【关键词】 腋前线第4肋间;腋中线第7肋间;单孔胸腔镜;肺大疱切除术;原发性气胸

中图分类号：R561.4 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.09.011

【Abstract】 Objective To compare the clinical effect and prognosis of primary pneumothorax treated with thoracoscopic bullae resection in the 4th intercostal space in anterior axillary line and the 7th intercostal space in midaxillary line.Methods 126 cases of idiopathic pneumothorax admitted to hospital from June 2016 to June 2018 were selected as research objects，and they were divided into control group （63 cases） and experimental group （63 cases） by block randomization.The 7th intercostal space in middle axillary line was used as surgical incision in the control group，and the 4th intercostal space in anterior axillary line was used as the surgical incision in the experimental group.Single hole thoracoscopic pulmonary bullae resection were performed in the two groups respectively，and the incisions of both groups were 2 cm.And then，the intraoperative and postoperative data of the two groups were compared.Results After operation，there was no statistically significant difference between the two groups in operation duration and intraoperative blood loss （P>0.05）.Postoperative drainage volume，indwelling time of drainage tube and length of hospital stay in the experimental group were significantly less than those in the control group （P<0.001）.There was no statistically significant difference in VAS scores between the two groups before and immediately after surgery （P>0.05）.At 12 h and 24 h after surgery，VAS score in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P<0.001），and the incidence of adverse reactions in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）.Conclusion For patients with primary pneumothorax，single hole thoracoscopic pulmonary bullae resection in the 4th intercostal space in anterior axillary line is safe and can obtain better postoperative recovery.

【Key words】 4th intercostal space in anterior axillary line;7th intercostal space in middle axillary line;single hole thoracoscope;pulmonary bullion resection;primary pneumothorax

原发性气胸是因肺尖处肺泡承受了较大的张力，导致胸膜下肺大泡破裂，从而形成气胸[1]。临床上针对气胸的治疗，经历了传统开胸术式到胸腔镜术式的转变，而胸腔镜术式同样经历了三孔法到双孔法，直至现在使用次数最多的单孔法[2]。而针对单孔法胸腔镜肺大疱切除术，选择合适的手术入路则显得尤为重要。本文旨在研究以腋前线第4肋间与腋中线第7肋间作为入路行单孔胸腔镜肺大疱切除术，针对治疗原发性气胸患者，对比临床疗效及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2016年6月至2018年6月期间，我院所收治的126例原发性气胸患者作为研究对象，分组方法采用区组随机化法，分组后每组具有相同数量的样本，即对照组与试验组各63例。其中，对照组患者男38例，女25例，年龄在20～38岁之间，平均（28.25±4.47）岁，肺压缩程度35%～95%，气胸发作1次者49例，2次者6例，3次者8例;试验组患者男36例，女27例，年龄在21～40岁之间，平均（29.14±5.73）岁，肺压缩程度33%～93%，气胸发作1次者46例，2次者10例，3次者7例。对比两组患者性别、年龄、肺压缩程度及气胸发作次数等一般资料，结果表明无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入标准和排除标准

纳入标准：①临床症状具有胸痛、呼吸困难等现象，结合患者自述及医学影像检查，可确诊为自发性气胸;②对患者胸部行薄层CT扫描，未见胸膜增厚、胸膜粘连及巨大肺大疱;③均具有手术指征;④患者及其家属均知情，并自愿签署知情协议书。排除标准：①伴有心肝肾等重要脏器严重病变者;②确诊恶性肿瘤者;③精神异常，无自主意识者;④凝血功能、免疫功能存在障碍者;⑤肺部具有基础疾病者。

1.3 治疗方法

两组患者行手术前，均给予常规措施保障生命体征。指导患者采取健侧卧位，并行全身麻醉，双腔气管插管;对患者健侧单肺通气，拔除原有的胸腔闭式引流管。对照组患者以腋中线第7肋间为切口行单孔胸腔镜肺大疱切除术，在其第7肋间取一约2 cm的单一切口，试验组患者以腋前线第4肋间为切口行单孔胸腔镜肺大疱切除术，在其第4肋间处取一约2 cm的单一切口;将两组患者的切口作为观察、操作孔，对其胸腔及肺部进行探查，寻找患者体内的肺大疱和破裂口;若无法探明患者肺大疱和破裂口，便以膨肺、试水等方式探明其胸腔漏气部位及肺大疱;在寻找到肺大疱和破裂口后，尝试以无齿卵圆钳夹持肺大疱，若能顺利拉出肺大疱至切口，则以7号丝线将肺大疱结扎，结扎部位选择肺大疱的根部;若无法顺利拉出肺大疱至切口，则采用切割缝合器直接将肺大疱切除，并拉出至切口结扎缝合;若未发现明确的肺大疱，则以7号丝线结扎漏气口，同时以生理盐水灌洗患者胸腔;对患者进行膨肺，若无漏气现象，则将其胸腔内液体吸出，以小纱布对其胸膜进行摩擦;在摩擦后以50%葡萄糖溶液注入切口，注入量为10 mL，以促进其胸膜腔粘连，并将膨肺改变为双肺通气;术后将切口缝合，胸腔引流管依旧留置于体内。

1.4 评价指标

以患者的手术情况、视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）及术后并发症作为本次研究的评价指标。

1.4.1 手术情况

在患者开始手术后，记录手术时长、术中失血量、术后引流量、引流管留置时间及住院时间等。

1.4.2 VAS评分

以一条约10 cm的游动标尺进行评分，分为0～10分数值，由低到高每2个分值进行疼痛程度表示，即分为舒适、轻度不适、中度不适、重度不适、极度不适。记录并对比术前、术后即刻、术后12 h及24 h的VAS评分。

1.4.3 术后并发症

在患者手术结束后，记录其术后并发症的类型，如肺部感染、肺部漏气及肺不张等，并计算术后并发症的发生率。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 20.0软件进行统计分析，计量资料应用平均值±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以百分率（%）表示，采用χ2 检验。以α=0.05为检验水准，双侧检验。

2 结果

2.1 手术情况

两组患者的手术时长及术中失血量比较差异无统计学意义（P>0.05）;试验组患者术后引流量、引流管留置时间及住院时间均显著低于对照组（P<0.001）。见表1。

2.2 VAS评分

术前及术后即刻，两组患者VAS评分比较无统计学意义（P>0.05）;术后12 h及24 h，试验组患者VAS评分显著低于对照组（P<0.001）。见表2。

2.3 术后并发症

术后，对照组共10例患者出现术后并发症，发生率为15.87%，试验组患者共2例出现不良反应，发生率为3.17%，试验组患者不良反应发生率显著低于对照组（P<0.05）。见表3。

3 讨论

原发性气胸源于患者胸膜下的肺大疱破裂，通常见于肺尖处，即患者肺尖处的肺泡所承受的平均张力远大于正常人水平，导致其胸膜下肺大疱形成;该类患者往往体型消瘦，且多有吸烟史[3～5]。在正常情况下，气体由肺泡进到胸膜腔内，其压力梯度随气体交通停止而消失，正常人群对此具有良好的耐受性，但原发性气胸患者则可能因肺活量的降低出现换气不足、呼吸性酸中毒等现象，故原发性气胸的主要临床症状表现为胸痛及呼吸困难，此二类症状约占该疾病临床表现的64%，无症状患者较少[6]。临床上治疗原发性气胸的主要原理为排除患者胸腔气体，以此改善其萎陷的肺部组织，进而恢复其肺功能[7]。以往所采用的传统开胸术式虽具有术野开阔、清晰的优点，但其易对患者的胸廓及呼吸肌造成较大的破坏，进而影响其正常呼吸行为;且传统开胸术式的麻醉时间长、复发率高，对患者的恢复及预后较为不利。胸腔镜术式是伴随腔镜技术所产生的一项新技术，而针对治疗原发性气胸，其中应用最早的为三孔法胸腔镜肺大疱切除术[8]。三孔法胸腔镜肺大疱切除术虽具有较良好的手术视野，且操作简便，但其手术切口多，对于患者肋间神经的损伤概率较大，术后疼痛感强烈，出血现象较为频繁，影响患者术后恢复。双孔法胸腔镜肺大疱切除术较三孔式虽能够降低对肋间神经的损伤，但无法改善其失血情况，局限性较大。而随着医学技术的不断创新，单孔法应运而生，已然成为治疗原发性气胸的主要手段之一[9]。单孔法胸腔镜肺大疱切除术相较于三孔法及双孔法，其创伤面小、恢复时间快，术后不适较轻，且术后不适通常为切口处疼痛及感觉的异常。单孔法的要领在于选择手术入路，因为手术切口具有观察及操作的双重作用，为避免造成相互干扰，故对于角度选择尤为重要。本次研究着重对比腋前线第4肋间与腋中线第7肋间作为入路的区别，均行2 cm长度的切口。反观本次研究的结果数据，手术数据、VAS评分及并发症情况，均可说明以腋前线第4肋间作为入路要优于腋中线第7肋间入路，初步分析原因如下：①肺大疱多见于患者上肺肺尖处，由第4肋间进入可更为直观观察病灶，有利于手术开展;②于第4肋间可进行直视结扎，较第7肋间以切割缝合器结扎更为简便;③第4肋间位于胸壁“安全三角”区域，对于胸肌的损伤小，由此降低了切口处的疼痛及不适;④第4肋间置引流管位置较高，排气速度及术后漏气时间均优于第7肋间，由此相应缩短了各部分时间，加速了患者恢复进程。

综上所述，针对治疗原发性气胸患者，以腋前线第4肋间为切口行单孔胸腔镜肺大疱切除术，较腋中线第7肋间安全性更高，且能够得到更好的术后恢复效果。

参 考 文 献

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（收稿日期：2020-05-09 修回日期：2020-06-22）

（编辑：王琳葵 潘明志）