促性腺激素使用时间和剂量对冻融胚胎移植周期妊娠结局的影响

仉 一,王丽媛,土增荣,田秀珠

(山西医科大学第一临床医学院生殖中心,太原 030001;*通讯作者,E-mail:2250143701@qq.com)

体外受精-胚胎移植(IVF-ET)技术是目前治疗不孕症的主要手段,控制性超促排卵过程(COH)是IVF-ET技术成功的关键步骤之一,目前诱导性超促排卵方案均根据个人的具体情况采用个体化方案,不同的控制性超促排卵方案使用促性腺激素(Gn)的剂量与时间均不相同,既往观点认为增加Gn的用量可以提高获卵数进而改善后续胚胎移植的妊娠结局、降低周期取消率[1,2]。但是随着Gn剂量的增加,卵巢过度刺激综合征(OHSS)的发生率随之增加,而且有研究表明大剂量Gn会影响本周期的卵母细胞以及胚胎质量、子宫内膜的容受性,进而影响新鲜胚胎移植周期的临床妊娠结局[3,4]。而冻融胚胎移植周期(FET)是对新鲜胚胎进行冷冻,待下个周期行冻融胚胎移植,降低了大剂量Gn对子宫内膜的影响以及OHSS的发生风险,那么大剂量Gn是否会对后续FET周期造成不利影响,目前尚无统一定论,本次研究主要针对Gn使用剂量和时间是否会对后续冻融胚胎移植周期产生影响进行了研究,以期为临床用药提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析山西医科大学第一医院生殖医学中心2018年10月至2019年10月行FET周期患者的临床资料,选出最终符合条件的周期共1 046个。本次纳入标准为:取卵次数≤2次;胚胎移植次数≤2次,且移植胚胎中至少有一个优质或者中等质量胚胎。排除标准为:行胚胎种植前遗传学诊断/筛查助孕;男方精子的畸形率≥99%;双移植;控制性超促排卵方案是自然周期或微刺激周期、宫腔粘连或子宫畸形患者;失访或缺失数据。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料分组 控制性超促排卵过程中使用的Gn药物为方便计算统一折合成75 U/支,按Gn的使用时间不同分为:Gn使用时间<10 d(n=107),10 d≤Gn使用时间<15 d(n=777),Gn使用时间≥15 d(n=162)。再根据每组Gn的使用剂量不同分别分为3个亚组:Gn<20支,20支≤Gn<40支,Gn≥40支。

1.2.2 治疗过程 控制性超促排卵:按本中心标准长方案、拮抗剂方案进行。当主导卵泡直径超过18 mm,或至少3枚卵泡的直径超过17 mm时,注射人绒毛膜促性腺激素(HCG,5 000-10 000 U),34-36 h后行超声引导下穿刺取卵术。胚胎培养:根据病史和检测结果,采用常规的IVF或ICSI方法行体外授精,受精16-18 h后进行评估,将正常受精合子在胚胎培养箱内继续培养3-5 d。培养评估:按照中华医学会生殖医学分会实验室学组共识[5]和Istanbul共识[6]对胚胎进行级别评估。胚胎冻融:对于新鲜周期移植后或新鲜周期取消的患者,若有可用胚胎,采用玻璃化方法对胚胎进行冷冻保存。胚胎移植:排卵正常者一般选择自然周期,排卵异常者则采用激素替代周期或用小剂量促性腺激素进行内膜准备。

妊娠结局:胚胎移植2周后测定晨尿HCG或血清β-HCG,结果阳性为妊娠,对妊娠者移植28 d后行超声检查,若28 d内月经来潮或在超声检查中未发现孕囊且再次检查血β-HCG升高不甚明显或下降者为生化妊娠;若超声提示宫内可见存在孕囊且胚芽可见为临床妊娠。

1.2.3 变量收集及指标观察 记录患者的年龄、体质量指数(BMI)、基础卵泡刺激素(FSH)、基础窦卵泡数(AFC)、不孕年限、类型、新鲜周期所用的控制性超促排卵方案及授精方式、移植日子宫内膜的厚度、移植胚胎的质量等基础临床资料。重点记录不同组的胚胎种植率、临床妊娠率、异位妊娠率、早期流产率以及持续妊娠率(指标概念均参考2009年监测辅助生殖技术国际委员会及世界卫生组织修订辅助生殖技术术语词汇表[7])。

1.3 统计学分析

2 结果

2.1 不同Gn使用时间组患者基本临床资料比较

对不同组患者基础资料进行分析,结果显示不同组患者年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、促排方案、获卵数以及Gn使用时间及剂量的差异有统计学意义(P<0.05),基础AFC、不孕类型、授精方式、移植日子宫内膜的厚度以及移植胚胎的数量、质量的差异无统计学意义(P>0.05,见表1)。

表1 不同Gn使用时间组患者临床基本资料比较

2.2 不同Gn使用时间组后续FET妊娠结果的比较

不同Gn使用时间组后续FET妊娠结局情况见表2。对不同组结局指标进行单因素及多因素分析比较差异均无统计学意义(P>0.05)。对年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、促排方案、Gn使用时间与使用剂量、获卵数等基础资料矫正后进行多因素Logistic回归分析比较,结果显示各组妊娠结局指标差异无统计学意义(P>0.05,见表3)。

表2 不同Gn使用时间组患者后续FET妊娠结局情况

表3 矫正基础资料后不同Gn使用时间组后续FET妊娠结局的多因素分析

2.3 不同Gn使用时间及使用剂量组对后续FET妊娠结局的交互作用分析

根据每组中Gn用量不同,进一步分成3个亚组,对不同Gn使用时间及使用剂量组的妊娠结局指标进行交互作用分析。结果显示,当促排时间≥15 d且Gn使用总剂量≥40支时, 后续胚胎的种植率[β=-0.12,95%CI(-0.24,0.01),P=0.03]以及临床妊娠率[OR=0.51,95% CI(0.34,0.89),P=0.04]呈下降趋势,差异有统计学意义(P<0.05);促排时间<15 d,Gn使用量<40支的妊娠结局在各组之间差异无统计学意义(P>0.05,见表4)。

表4 不同Gn使用时间及使用剂量组对后续FET妊娠结局的多因素交互作用分析

3 讨论

控制性超促排卵在IVF-ET中起着决定性作用,患者的年龄、基础生理状态以及卵巢的储备功能均会影响控制性超促排卵方案的选择以及Gn的用药时间和剂量[8],通常Gn的使用时间控制在8-12 d。既往研究发现大剂量Gn会对新鲜周期患者的诸多方面造成影响,但对后续FET临床妊娠结局有无影响观点尚不相一致。

本次研究主要针对FET周期,排除了大剂量Gn对子宫内膜影响以及OHSS的发生风险,选出符合条件的FET周期共1 046个,通过对不同组患者基础资料的比较中可以看出,患者的年龄、BMI、不孕年限、基础FSH、促排方案、获卵数以及Gn使用时间及剂量差异有统计学意义(P<0.05),基础AFC、不孕类型、授精方式、移植日子宫内膜的厚度以及移植胚胎的数量、质量的差异无统计学意义,患者的年龄、BMI及基础FSH均会影响卵巢的储备功能,进而导致了控制性超促排卵方案的选择以及Gn使用时间与剂量的不同[9]。在Gn使用时间≥15 d组患者的年龄[(24.5±3.9)岁]、BMI[(24.5±3.9)kg/m2]、基础FSH[(9.9±3.4)U/L]均较其他两组增高,且从表1中可以看出患者的年龄、BMI及基础FSH越高,Gn使用时间越长,但是获卵数却呈现出下降趋势,这说明大剂量的Gn并不会使卵巢功能差的患者获卵数增加,这与Leijdekkers等[10]结果一致,所以在临床上对于卵巢低反应患者,Gn的剂量不应该无限制的放大。

矫正基础资料后对不同Gn使用时间组的结局指标进行多因素Logistic回归分析,差异无统计学意义(P>0.05)。但是通过进一步对Gn的使用量进行分层,对结局指标进行多因素交互作用分析,结果显示在Gn使用时间≥15 d、Gn≥40支组中,后续FET胚胎的种植率[β=-0.12,95%CI(-0.24,0.01),P=0.03]以及临床妊娠率[OR=0.51,95%CI(0.34,0.89),P=0.04]显著降低,说明随着在控制性超促排卵过程中Gn的使用量不是可以无限增加的,大剂量Gn会影响后续FET周期的妊娠结局,这一结论与刘闯等[11]一致。即当Gn使用时间超过15 d且使用总剂量超过40支时,后续FET周期的胚胎种植率和临床妊娠率会显著下降。这一结论可能的原因是:大剂量的Gn干扰了自然优势卵泡选择,使一些原本发育较差的卵泡发育,影响了卵母细胞的质量和数量,从而导致胚胎的质量下降,进而影响了后续FET的妊娠结局[11-13]。

综上所述,在辅助生殖控制性超促排卵过程中,如果Gn的使用剂量过大同时使用时间过长会对后续FET妊娠结局造成不良影响,因此建议临床上Gn使用时间不宜超过15 d,且总剂量控制在40支(3 000 U)以内为宜。本次研究未对妊娠后患者的抱婴率以及各种妊娠并发症进行随访,且所研究的样本量相对较少,有待对妊娠患者进行进一步随访及扩大样本量进行后续研究。