腹腔镜扩大根治术治疗老年直肠癌的临床分析

贾婷婷，杨映弘，张泽玉，代梦霜，马银华，敬利春，唐谢婷

1.攀枝花市中心医院普外科，四川攀枝花617000；2.上海中医药大学附属曙光医院肿瘤科，上海200000

直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，发病率较高，分别排在男性和女性恶性肿瘤中的第3 位和第2 位，且有逐年增高的表现[1-2]。人口学调查[3]显示，老年直肠癌患者数增多，且多见于60～70 岁的人群。因直肠癌对人类健康安全威胁极大，早诊断和早治疗显得尤其重要。研究[4]显示，青年直肠癌患者首发症状主要为腹痛和便血，而老年直肠癌患者首发症状以便血及排便习惯改变为主，且老年直肠癌患者手术治疗采用根治术的比例明显高于青年患者。因此，大部分老年直肠癌主要采用根治术治疗。直肠癌扩大根治术包括彻底清除原发病灶，清除全部上方途径中的淋巴结，腹膜折返以下者应清除全部侧方途径中的淋巴结，彻底清除直肠周围的所有结缔组织。随着腔镜在外科手术中的推广应用，腹腔镜扩大根治术成为直肠癌治疗的重要手段。但是，经过根治术治疗的患者并非都能获得满意的效果，部分患者的术后生存周期并不理想。对于老年直肠癌患者，考虑到其年龄和合并慢性基础疾病，在进行治疗时往往考虑的方面更多。因此，了解老年直肠癌腹腔镜扩大根治术预后的影响因素，以采取对应措施予以防治，对改善患者预后具有的重要意义。本次研究对腹腔镜扩大根治术治疗老年直肠癌的疗效及影响预后因素进行分析，为老年直肠癌的治疗提供方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年5月—2017年4月攀枝花市中心医院普外科收治的150 例老年直肠癌患者的临床资料，其中男性89 例，女性61 例，年龄为60～84 岁，平均年龄为（67.4±4.7）岁。根据随访患者的术后3年存活情况，将随访的病例分为死亡组和存活组。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：（1）年龄≥60 岁；（2）经病理检查证实为直肠癌；（3）择期行腹腔镜扩大根治术。符合上述全部选项的患者纳入本研究。排除标准：（1）姑息性手术；（2）急诊手术；（3）TNM 分期为Ⅳ期；（4）手术无法达到根治性切除；（5）术前进行过化疗；（6）存在气腹禁忌证；（7）合并心、肝和肾等功能不全；（8）存在精神疾病或意识障碍；（9）合并结核或有复合肿瘤；（10）临床资料不全。具备上述任意1 选项的患者不纳入本研究。

1.3 治疗方法 手术均由同1 个手术团队完成。患者做好术前准备，取截石位，进行气管插管全麻。根据术前检查的肿瘤位置对患者体位予以调整，原则为手术部位高出其他部位，充分暴露术野。腹腔镜和内镜电视摄像系统均为德国STORZ 系列产品。建立人工气腹，压力为12～15 mmHg，于脐下7 mm 位置观察孔置入腹腔镜，采用4 孔法，遵循无瘤原则和直肠癌手术全直肠系膜切除（TME）原则。超声刀自乙状结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，裸露肠系膜下血管根部，在根部夹闭后离断，提起肠系膜下血管和乙状结肠系膜，沿着血管走行方向采用超声刀分离，对腹主动脉、腔静脉、髂总动脉和内外动静脉旁、闭孔神经和血管周围脂肪淋巴组织予以清扫。分离Denonvillers 筋膜和骶前间隙到盆底提肛肌水平。有65 例患者术后3～6周进行辅助化疗，化疗方案为FOLFOX4 方案，奥沙利铂100 mg/m2，第1 天静脉输注；亚叶酸钙200 mg/m2，第1～2 天静脉输注；5-氟尿嘧啶600 mg/m2，第1～2 天静脉输注。2 周为1 个周期，共治疗12 个周期。

1.4 观察指标与方法 随访与记录患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、术后引流量、术后通气时间、术后住院时间和术后并发症发生情况。所有患者术后均获得随访，随访起始时间为患者手术当天，出院后随访方式包括电话随访和门诊复查，记录术后3年生存率。

1.5 统计学分析 采用SPSS22.0软件进行数据分析。计数资料以例数和百分率表示，组间比较采用检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用 检验；采用单因素分析和Logistic 多因素回归模型分析患者预后的影响因素。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况150 例患者均顺利完成腹腔镜扩大根治术，手术时间为（188.92±24.61）min，术中出血量（121.39±28.75）mL，淋巴结清扫数（13.25±2.18）枚，术后引流量（441.56±63.82）mL，术后通气时间（1.73±0.59）d，术后住院时间（13.72±2.60）d。有31例（20.67%）患者出现术后并发症，其中7 例为吻合口瘘，5 例为切口感染，5 例为肺部感染，4 例为吻合口狭窄，4 例为尿潴留，3 例为吻合口出血，3 例为肠梗阻。随访结果：10 例患者失访，140 例成功随访至截止时间，患者术后3年生存率为72.86%（102/140）。

2.2 单因素分析结果 根据患者术后3年存活情况将随访的140 例分为存活组（=102）和死亡组(=38)。单因素分析表明，死亡组患者的性别、年龄、病理类型、肿瘤位置、手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后并发症、术后辅助化疗与存活组差异均无统计学意义（＞0.05）；而肿瘤分化程度、TNM 分期、肿瘤直径、Dukes 分期与存活组的差异均有统计学意义（＜0.05）。见表1。

2.3 Logistic 多因素回归分析 肿瘤分化程度、TNM 分期、肿瘤直径、Dukes 分期为腹腔镜扩大根治术治疗老年直肠癌患者预后的影响因素（＜0.05）。见表2。

3 讨论

直肠癌是临床常见的恶性肿瘤之一。由于老年直肠癌患者确诊时合并心肺等疾病的比例显著高于中青年患者[6]，预后也更差，因此需给予早期诊断和早期治疗。以往多采用开腹手术治疗直肠癌，但手术切口大，出血量多，且术后创口不易快速恢复，且容易引发多种并发症，不利于患者的早期康复[7]。随着腔镜技术的不断发展，腹腔镜扩大根治术治疗直肠癌越来越广泛，其可有效分离直肠，扩大局部术野，有效辨认盆筋膜脏和壁之间疏松结缔组织间隙，更好保护盆腔植物神经丛，完整切除直肠系膜，提高根治效果。此外，腹腔镜手术伤口小，疼痛轻，术后恢复快，更容易被患者接受[8]。李贵全等[9]研究显示，对比开腹直肠癌扩大根治术，腹腔镜扩大根治术的应用能够缩短患者手术时间，促使其术后更快恢复。本次研究采用腹腔镜扩大根治术治疗老年直肠癌患者，结果显示150 例患者均顺利完成腹腔镜扩大根治术，手术时间为（188.92±24.61）min，术中出血量为（191.39±38.75）mL，术后引流量为（441.56±63.82）mL，术后通气时间为（1.73±0.59）d，术后住院时间为（13.72±2.60）d，有31 例（20.67%）患者出现术后并发症，与文献报道[10]基本相符。

表1 单因素分析结果

表2 Logistic 多因素回归分析结果

随访结果显示有10 例患者失访，成功随访的140例患者术后3年生存率为72.86%，3年内死亡率为27.14%。对患者预后进行影响因素分析，综合分析发现肿瘤分化程度、TNM 分期、肿瘤直径、Dukes 分期为腹腔镜扩大根治术治疗老年直肠癌患者预后的影响因素。肿瘤分化程度表示为肿瘤细胞成熟程度，分化程度越高，肿瘤细胞越成熟，恶性程度也越高，高分化的肿瘤生长速度快，容易侵犯周围正常组织结构，病情发展迅速且更容易发生远处转移，预后较差[11]。美国癌症联合会发布的数据显示，TNM 分期为Ⅱ期的结直肠癌患者术后5年生存率为82.5%，而Ⅲ期患者术后5年生存率仅为59.5%[12]，表明TNM 分期对直肠癌患者预后有影响，且随着TNM 分期增高，患者预后也越差。赵其辉等[13]研究也显示，直肠癌肿瘤分化程度及TNM 分期为直肠癌患者预后独立危险因素。而老年直肠癌患者TNM 分期、肿瘤分化程度也与中青年直肠癌患者存在显著差异[14]，因此需密切关注直肠癌肿瘤分化程度及TNM 分期高的老年直肠癌患者预后，定期于医院复查。肿瘤越大，表明其生长速度越快，对周围组织压迫范围越广，且多伴有血管浸润，容易发生转移。孙荣等[15]研究亦显示肿瘤直径是直肠癌患者术后生存时间的影响因素。Dukes分期为病灶侵犯周围组织的深入程度，分期越高表示肿瘤病灶对周围组织的侵犯程度越深，伍世钢等[16]研究也表明，Dukes 分期会影响直肠癌预后。

综上，腹腔镜扩大根治术在老年直肠癌治疗中有重要应用价值，患者预后与肿瘤分化程度、TNM 分期、肿瘤直径、Dukes 分期有关。因本研究纳入样本量较小，且研究条件有限，未对远期（术后5年及以上）生存结果进行随访调查，今后还需扩大样本量和延长调查时间进行深入研究，为推广腹腔镜扩大根治术治疗老年直肠癌提供依据。