高龄急性心肌梗死患者急诊介入的有效性和安全性分析

关韶峰，陈阳，李天奇，张亮，刘鸿元，洪慰麟，常锡峰，干倩，郭新贵，方唯一，曲新凯，韩文正

复旦大学附属华东医院心血管科，上海200040

随着人口老龄化的不断进展，中国老年人急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的发病率不断升高，与年轻患者相比，老年患者的死亡率和住院并发症率明显升高[1]，特别是年龄超过80 岁的高龄患者，死亡率上升尤为明显[2]，对于这类患者，溶栓治疗已不合适，急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）是高龄患者主要再灌注治疗选择[3]。但目前高龄患者接受急诊PCI 的比例偏低，住院死亡率较高[1,4]，相关报道较少，故本研究通过回顾性对本中心接受急诊PCI 的高龄STEMI患者进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2010年1月—2019年12月在复旦大学附属华东医院接受急诊PCI 后住院治疗的老年STEMI 患者住院临床资料进行回顾性分析。共纳入患者196 例，年龄为65～104 岁，平均（76.7±8.3）岁，其中男性135 例，女性61 例。根据患者年龄，将患者分为非高龄组和高龄组2 组进行比较分析。非高龄组共110 例，年龄65～79 岁，平均（70.5±4.4）岁，其中男性78 例，女性32 例。高龄组共86 例，年龄为80～104 岁，平均（84.8±4.1）岁，其中男性57 例，女性29 例。

1.2 纳入及排除标准 纳入分析的所有患者需全部符合以下3 条纳入标准：（1）STEMI 诊断需符合第四版"心肌梗死全球定义"定义[5]。（2）症状发作时间＜12 h或12～24 h 内但仍有症状且有严重心力衰竭和(或)血流动力学或心电不稳定和(或) 有持续严重心肌缺血证据。（3）急诊行经皮冠状动脉造影（CAG）后进行了PCI 治疗。有下列排除标准的患者不纳入分析：（1）非ST 段抬高型心肌梗死。（2）既往有陈旧性心肌梗死、起搏器术后导致心电图对STEMI 诊断存在干扰者。（3）合并恶性肿瘤等疾病，预期生存＜1年。

1.3 方法

1.3.1 手术操作方法和药物 所有患者PCI 手术流程严格参照《中国经皮冠状动脉介入治疗指南》[6]，术前给予双联抗血小板负荷剂量：阿司匹林300 mg（口服片剂，100 mg/片，拜耳医药保健有限公司，国药准字：J20080078）和氯吡格雷600 mg（口服片剂，25 mg/片，深圳信立泰药业股份有效公司，国药准字：H20000542）或替格瑞洛180 mg（口服片剂：90 mg/片，阿斯利康制药有限公司，国药准字：J20130020）一次性口服，术中给予静脉推注肝素(1 000 IU/kg) 或静脉比伐芦定抗凝（注射液，250 mg/瓶，深圳信立泰药业股份有效公司，国药准字：H20110095）（首剂1.0 mg/kg 静脉推注，术中2.5 mg/kg/h 静脉维持），手术入路首选右桡动脉，根据病变位置选择合适的指引导管、合适导丝，适当球囊针对闭塞和狭窄处进行预扩张或采用血栓抽吸导管抽吸，再次造影，血流恢复50%以上后进行冠脉支架置入。手术后继续给予口服氯吡格雷75mg，1次/日或替格瑞洛90mg，2 次/日，服用时间12 个月，后长期服用阿司匹林100 mg，1 次/日。

1.3.2 观察指标 根据手术记录，比较2 组间PCI 方法和最终心肌梗死溶栓治疗临床试验(TIMI) 血流[7]，根据住院记录，比较2 组住院期间主要不良事件（死亡和主要其他不良事件（心力衰竭，心源性休克，心律失常，急性肾功能不全）发生率和30 d 死亡率（临床门诊或电话随访）。

1.4 统计学分析 所有数据处理均由SPSS10.0 统计软件完成。计量资料用均数±标准差（±s）表示，计量资料组间的比较，采用 检验，计数资料用例和百分率表示，组间的比较采用检验。＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者临床基线特征和用药情况比较 2 组患者性别、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、吸烟史和冠心病家族史差异无统计学意义，但高龄患者合并肾功能不全者高于非高龄者（=0.019），2 组患者术前基利普（Killip）分级[8]、梗死部位亦差异无统计学意义，高龄组患者术前双重抗血小板负荷时较非高龄组更多使用氯吡格雷（=0.002）, 术中更多使用比伐芦定抗凝（=0.023）。见表1。

表1 行急诊PCI 的不同年龄老年STEMI 患者基线临床特征

2.2 2 组患者急诊CAG 和PCI 结果比较 2 组患者“罪犯”血管分布差异无统计学意义，但高龄组有着更多的多支病变比例（=0.012），2 组患者经桡动脉入路比例、PCI 行支架术比例和对比剂用量、最终TIMI血流差异无统计学意义，非高龄患者接受了更多的血栓抽吸治疗（=0.01）。平均门-球时间2 组均低于90 min，2 组差异无统计学意义。见表2。

2.3 2 组患者住院期间不良事件比较 2 组患者的住院死亡率差异无统计学意义，住院期间发生心源性休克、心律失常和急性肾功能不全的比例2 组差异无意义，但高龄组发生心力衰竭多于非高龄组（=0.013），高龄组术后经胸超声心电图测得的左心室射血分数（LVEF）也低于非高龄组（=0.004）。见表2。

表2 行急诊PCI 的不同年龄老年STEMI 患者造影特征和临床结果

LAD：左冠状动脉前降支；LCX：左冠状动脉回旋支；RCA：右冠状动脉；PTCA：经皮冠状动脉腔内血管成形术

3 讨论

高龄患者由于心脏的解剖和功能已经逐渐退化，其心脏储备能力也低于年轻人，同时全身合并症较多，合并肾功能不全和贫血的比例较高，使得急诊PCI 的风险高于年轻患者[9]，但多个研究发现，高龄患者虽然介入风险大，但成功介入的获益更大[3,10-11]。本研究的结果也支持对高龄STEMI患者早期行急诊PCI治疗。

本研究通过单中心回顾性分析临床资料可知，高龄患者尽管术前合并症较多，过半患者存在不同程度的肾功能不全，中度以上贫血的比例也较高，1/5 患者术前Killip 分级为3～4 级，但和非高龄老年人相比，手术成功率相仿，门-球时间相仿，最终90% 患者可取得TIMI 3 级血流比例，住院期间死亡率和非高龄老年人相仿，本研究中高龄老人的住院死亡率低于相关报道同年龄段未行急诊PCI 者[1,12-13]，这说明年龄并非是急诊PCI 的禁忌，及时开通闭塞的冠脉，取得TIMI 3 级血流，有助于改善高龄STEMI 患者的临床预后。

本研究同时发现，高龄患者术后出现心力衰竭者高于非高龄者，这些患者术后LVEF 也更低，这提示高龄老年患者急诊PCI 术后心功能恢复较慢，远期出现心衰比例较高，可能会影响患者的长期预后，针对高龄患者心梗后心衰值得重点和长期关注。本研究中的高龄患者近一半患者为多支血管病变，有报道显示对此类患者行完全血运重建可降低1年时主要心脏不良事件发生率[14]，较早期达成完全血运重建可能能降低远期心衰加重的发生。考虑到老年患者合并症多，肾功能不全比例高，本中心常规对非罪犯血管在术后1月左右行择期介入干预。

高龄患者围术期出血风险高于年轻人，但本研究中住院期间高龄患者出血风险未见明显增加，可能和本中心首选桡动脉径路，双重抗血小板更多选择氯吡格雷而非替格瑞洛，高龄患者术中抗凝选择比伐芦定等有关。

本研究为单中心研究回顾性分析，入选患者时间跨度较长，后续随访资料缺乏和不完整，临床意义受限，高龄STEMI 患者的治疗结果仍有待后续更大样本前瞻性队列研究进一步明确。