常规超声心动图联合BODE指数在老年慢性阻塞性肺疾病患者心肺功能评估中的应用价值

王冬, 施心奕，莫为春，张志华

1.上海市金山区漕泾社区卫生中心，上海201507；2.复旦大学附属金山医院急危重病中心，上海201508；3.复旦大学附属金山医院心脏超声科, 上海201508

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气流阻塞为特征的慢性呼吸系统疾病，可进展为肺源性心脏病和呼吸衰竭，严重影响患者的生活质量和健康，其患病率、致死率和致残率逐年增高，尤其是老年患者。目前，COPD 诊治已经成为各国医疗的主要负担之一[1-2]。影响COPD的预后因素除外肺功能减退及反复并发肺部感染，心脏功能的损害也是重要的原因。然而，出现明显心功能不全表现往往处于疾病的中晚期，治疗往往效果甚微。因此，对COPD 病情的准确判断有助于早期诊断及治疗，有效降低致死率和致残率。本研究针对老年COPD 患者超声心动图及BODE 指数的变化进行分析，旨在阐明超声心动图及BODE 指数联合检测在老年COPD 患者的心肺功能评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月—2018年12月复旦大学附属金山医院随访的稳定期老年COPD 患者101例作COPD 组，其中男性58 例，女性43 例，年龄为60～86 岁，平均年龄为（68.1±6.3）岁。同时选取25例年龄和性别匹配的健康体检者作为对照组，其中男性13 例，女性12 例，年龄为60～82 岁，平均年龄为（67.4±5.1）岁。COPD 诊断标准按照2017年美国国立心、肺、血液研究所（NHLB）和WHO 共同发表的《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》（Global Initiative for ChronicObstructive LungDisease，GOLD）[3]，根据肺功能分级，急性加重史与症状评估，将COPD 组分为A亚组（=25）、B 亚组（=25）、C 亚组（=25）和D亚组（=2）。排除病例：（1）肺结核、肺癌、支气管扩张等及其他肺限制性通气功能障碍患者；（2）高血压、冠心病、神经、内分泌和肾脏疾病等疾患；（3）图像质量不理想及不能配合检查者。具备上述任意1项的病例不纳入本研究。所有入选病例在随访期间，均属于COPD 的临床稳定期，临床稳定期被限定为4周内无急性发作及未改变治疗方案。

1.2 检测指标与方法（1）超声心动图检查：采用GE Vivid 7 超声诊断仪，M3S，探头频率2～4 MHz，根据欧洲超声心动图学会推荐指南[4]，采用双平面Simpson法测量左室射血分数（LVEF），并于收缩、舒张末期描绘右室面积, 计算右室面积变化率（FAC), 并根据简化Simpson 公式计算右室射血分数（RVEF)。（2）BODE 指数评估：按Celli 等[5]提出的方法计分：①体质量指数（body-mass indes，B），记录患者身高（m）、体重（kg），计算体质量指数（BMI=体重/身高2）；②气流阻塞程度（degree of airflow obstruction,O）：采用意大利COSMED Quark PFT Ergo 肺功能仪,质控达到ATS 标准测量肺功能；③呼吸困难程度(dyspnea, D)，按照英国医学研究委员会呼吸困难表(MMRC)[6]评估。0 分：除过度活动劳力外, 无气短的呼吸问题；1 分：平地行走或上略斜坡时有气短问题；2 分：因气短较同龄人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地时不得不停下呼吸；3 分：平地行走行走几分钟后需停下呼吸；4 分：气短不能离开家或穿衣、脱衣时气短。④运动能力(exercise capacity,E)，按照美国胸科协会（ATS）制定指南[7]行6 分钟步行距离(6MWD) 测试。测定在室内一条长50 m 的道路进行, 2 次6 分钟步行试验的距离, 取最佳值。4个变量的得分总和即为BODE 指数评分（0～10 分）；共分为4 级：1 级（0～2 分）、2 级（3～4 分）、3 级（5～6 分）和4 级（7～10 分）。见表1。

1.3 统计学分析 采用SPSS 16.0 统计软进行统计学分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示, 正态分布的计量资料采用t 检验，偏态分布的计量资料采用非参数U检验；多组间均数比较采用One-Way ANOVA检验；方差齐性采用LSD-t 检验，方差不齐采用Tamhane's 检验进行两两比较。计数资料采用频数及构成比表示，采用检验、Pearson Chi-square 及Fisher 法检验；两参数间相关性比较采用直线相关分析＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 COPD 各组与对照组的一般资料 比较 COPD 各组与对照组的一般资料差异均无统计学意义（＞0.05）。见表2。

2.2 COPD 各组与对照组心肺功能指标比较COPD 组及对照组间BMI 无明显差异；MMRC 及BODE 指数随COPD 严重程度明显升高，而6MWD 明显降低。D 亚组COPD 患者RVEF 明显降低；C 亚组、D 亚组COPD 患者LVEF 明显低于其他COPD 亚组；B 亚组、C 亚组与D 亚组COPD 患者FAC 明显低于对照组及A 亚组COPD 患者，并随着分级程度加重而降低。见表3。

2.3 相关性分析BODE 指数与LVEF、FAC 均呈负相关（rLVEF=0.881，rFAC=0.732，＜0.05）。

3 讨论

COPD是一种严重危害健康的慢性呼吸系统疾病，目前已经成为医学界关注的重要问题之一。心脏功能的损害是影响COPD患者预后的重要因素，随着COPD患者病情的发展，COPD 患者出现肺动脉压力及右心压力负荷的升高，如果进一步出现右心功能衰竭则就会伴有较高的死亡率[8]，因此早期准确评价COPD 患者的心脏功能，尤其是老年患者显得尤为重要[9]。

临床评价心脏功能的指标很多，包括B 型纳尿肽(BNP) 等血液生化指标、常规心脏超声检查及有创漂浮导管检查等。其中超声心动图因无创、便捷、直观和可重复性强等特点，且能较好地反应心脏的收缩功能和舒张功能，所以是临床比较常用的检测评估手段。心脏超声参数指标中FAC 与RVEF 均反映右心室收缩功能，其中FAC 更可作为房颤、心梗后患者死亡和心力衰竭风险的独立预测因子[10-11]。

表1 BODE 指数评分标准

表2 COPD 各亚组与对照组的一般资料比较

表3 COPD 各亚组超声心动图参数及BODE 指数比较

本研究发现，B 亚组等级以上的老年COPD 患者，其LVEF、RVEF 及FAC 等出现不同程度的减低，D 亚组COPD 患者的各项心脏超声参数降低更明显，这主要与COPD 患者长期缺氧、高碳酸血和肺动脉高压等有关；COPD 患者病情长期的进展，呼吸功能的减弱，氧分压降低，二氧化碳潴留，最终导致心肌细胞缺氧、肺血管分流、右心功能衰竭或者并发左心衰竭等晚期症状。COPD 患者左心功能的改变还没有被足够地重视，但也引起许多学者的兴趣，其发病的机制比较复杂，可能主要与长期慢性缺氧、肺血管阻力改变、气流受限、胸内压增高、心室间的互相依赖关系及弹性蛋白的降解相关；晚期出现的各种症状都与本研究的超声所检测的参数变化相符。

然而，对于老年COPD 患者早期心功能评价常规超声心动图尚显不足。从本研究中可知，右室射血分数、左室射血分数及右室面积变化率在A 亚组和B 亚组COPD 患者中组间基本无明显差异，与对照组也无明显差异。临床工作中也发现这类COPD 患者除非受到急性的呼吸道感染或者过度劳作后，患者可能会出现COPD 的急性发作；而在平常的生活中患者无明显的活动受限，生活能自理，甚至可以参加体力劳动或者社会工作。这些临床和实际的表现和本研究的常规超声心动图所检测的结果相符。但是，有研究显示轻度和中度COPD 患者的心脏功能已经发生异常，只是这些异常比较轻微[12]。

BODE 指数结合了COPD 患者的实际运动能力（6 分钟步行距离）、患者的临床的症状（呼吸困难的评定）、肺功能检查的基本指标（第1 秒用力呼气容积）以及一般营养情况（体质量指数），包括了功能性指标及生理学方面的指标，是近年来评估COPD 患者疾病程度及预后的新指标。BODE 指数越高，提示患者预后越差。本研究通过不同程度老年COPD 患者的BODE 指数进行比较，并与LVEF 及FAC 进行相关性分析，结果显示老年COPD 患者BODE 指数随着病情分级程度的升高而升高，其中MMRC及BODE指数随COPD 严重程度加重明显升高，而6MWT 明显降低，提示BODE 指数能有效评价老年COPD 的不同程度，而且和常规心脏超声指标进行的相关性研究发现，BODE 指数与LVEF、FAC 均呈负相关，说明BODE 指数越高，老年COPD 患者病情越重，而且老年COPD患者的左室射血分数及右室面积变化率越低，表明老年COPD 患者的心脏功能越差。由此提示常规超声心动图结合BODE 指数能为COPD 患者的心脏功能的评估及病情严重程度提供参考。但本研究也存在一定不足之处，比如样本例数较少，今后要扩大样本量，对BODE 指数与常规超声心动图相结合的方法在老年COPD患者的预后的评估价值尽心更深入研究，为这种方法在COPD 临床评估上得到推广应用提供依据。