社区老年人跌倒预防措施的最佳证据总结

任昕燕，徐霓影，许优君，盖家兴，王俊杰

(浙江中医药大学 护理学院，浙江 杭州 310053)

跌倒与相关伤害常见于老年人，是导致老年人患病和死亡的重要因素之一。全球范围内，每3位老年人中就有1位每年跌倒1次，我国老年人的跌倒发生率约为18.3%[1]。跌倒不仅会导致老年人骨折、功能受限等身体损害，还会增加生理机能、认知衰弱、抑郁等患病率，同时降低其生活质量、加重家庭的精神和经济负担，重者甚至危及生命[2]。社区是老年人生活、活动的主要场所，调查[3]显示约84.5%的社区老年人选择居家或社区与居家相结合的养老模式，因而社区、居家环境也是老年人跌倒的经常发生地。调查[4]显示，发生跌倒最多的地点是家中(47.5%)，其次是小区公共场所(20%)。21世纪以来，我国老龄化进程加速发展，面对持续增加的老年群体，积极预防老年人跌倒以及相关伤害是家庭、社区需关注的重要问题，也是实现健康老龄化的主要举措之一。本研究通过检索、评价、汇总社区老年人预防跌倒的最佳证据，旨在为社区老年人跌倒预防工作提供科学的实践建议,现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 确立循证问题 根据循证问题开发工具(PIPOST)提出问题[5]，即证据应用目标人群(P)为社区老年人，干预措施(I)为跌倒风险评估、运动锻炼、多因素干预等，证据应用人员(P)为社区卫生保健人员，结局(O)为跌倒发生率，证据应用环境(S)为社区，证据类型(T)为系统评价、指南等。

1.2 检索策略 检索BMJ最佳实践、Cochrane Library、PubMed、加拿大安大略注册护士协会(Registered Nurses’ Association of Ontario,RNAO)、JBI循证卫生保健国际合作中心图书馆、美国指南网(National Guideline Clearinghouse,NGC)、英国国家临床医学研究所指南网(National Institute for Health and Care Excellence,NICE)、荷兰医学文摘数据库(The Excerpta Medica Database，EMbase)、新加坡卫生部官网、中国知网、医脉通、万方、维普、中国生物医学文献等数据库中社区老年人跌倒预防措施相关文献。英文检索词为“accidental falls/fall/falls/falling/fallers”“prevention/prevent/preventing”“older people/aged/elder/elderly/older adult/geriatrics”“community/community-dwelling/home/home-based”，中文检索词为“跌倒/摔倒/跌扑/摔跤/跌落/滑倒”“老年人/老人/年老/高龄”“社区/居家”“指南/系统评价/Meta”。检索时限为建库至2020年3月1日。

1.3 证据纳入和排除标准 纳入标准：(1)研究对象为年龄≥60岁的社区老年人；(2)干预措施为跌倒预防、评估等；(3)文献类型为指南、系统评价或Meta分析；(4)语种为中、英文。排除标准：无法获得全文的文献；重复发表或翻译版本；评价质量低的文献。

1.4 证据的质量评价标准 采用《临床指南研究与评价系统》(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)进行指南质量评价[6], 系统评价的质量评价采用JBI循证卫生保健国际合作中心系统评价研究评价标准(2016)[7]。

1.5 证据质量评价过程 指南由3名研究者独立评价，以组内相关系数对其评价结果行一致性检验[8]。系统评价由2名研究者独立评价，若遇分歧，与指导老师商议，并决定是否纳入。如有不同来源的证据结论出现冲突,则高质量证据优先,近期发表优先。

2 结果

2.1 纳入文献检索的基本信息 初检后获得文献687篇，剔重后由2名研究者独立阅读文献题目、摘要、全文后排除677篇，并对初筛后的文献进行质量评价，排除1篇，最终纳入3篇指南[9-11]，6篇系统评价[12-17]，纳入文献的一般信息见表1。

表1 纳入文献一般信息表

2.2 纳入文献的质量评价结果 3篇指南一致性较高，见表2。6篇系统评价的质量较高，见表3。

表2 纳入指南的方法学质量评价结果

表3 纳入系统评价的方法学质量评价结果

续表3

2.3 证据汇总与分析 采用JBI证据预分级系统(2014版)对所纳文献的证据等级进行统一转换，并结合JBI的FAMA结构与JBI推荐强度分级原则确定推荐强度，即A级推荐(强推荐)和B级推荐(弱推荐)。最终总结出8个方面跌倒预防措施，包括跌倒风险筛查、跌倒风险评估、运动干预、基础疾患治疗、药物管理、环境安全、健康教育、多因素干预，共30条证据，见表4。

表4 社区老年人跌倒预防措施的最佳证据总结

3 讨论

第1～8条证据描述跌倒风险筛查与评估相关内容，主要来自2篇指南[10-11]、2篇系统评价[12,16]。首先筛查社区老年人的跌倒史、平衡及行走能力，阳性者进行多因素风险评估。风险评估应由多学科团队完成，例如医护人员以及其他职业评估师[10]，常见跌倒危险因素[11-12]。选择适当的评估工具，有利于准确识别高跌倒风险者。Park[16]根据评估量表的特异度、敏感度及研究间异质性分析显示，现存的评估工具独立预测跌倒风险的有效性有限，推荐联合使用两种评估工具，以提高跌倒风险预测的准确性。

第9～15条证据从锻炼方式、频率、强度等三方面进行描述。 据欧洲跌倒预防网分类法[17]，运动锻炼分为一般体力活动、平衡和功能性、抗阻力、耐力等单一训练以及太极、瑜伽或舞蹈等三维运动。运动锻炼模式可分为单项干预、多重干预或与多因素干预相结合三种，模式不同干预效果不同，系统评价[17]显示，平衡和功能锻炼可以使跌倒率降低24%，太极拳可降低19%的跌倒率，多重干预可降低34%的跌倒率。故建议两种或以上的运动形式相结合。

第16～25条证据从疾病治疗、药物管理两方面进行总结。对有视力受损、心脏疾病的社区老年人，应尽早治疗。服用多种药物者，应对其进行药物回顾，优化药物方案。有研究[18-19]显示，VD与跌倒预防不相关，甚至会增加跌倒的发生，这可能与研究对象基线、给药方案等不同有关。国内专家共识与国外指南也存在差异，国内推荐高跌倒风险者每天补充VD[20], 而2018年美国预防工作组更新跌倒预防证据,主张无骨质疏松或VD缺乏者不推荐补充VD预防跌倒。根据证据质量优先原则，推荐无骨质疏松或VD缺乏者，不补充VD预防跌倒。

第26～27条证据从生活环境、鞋履两方面进行阐述。由专业人员评估并纠正危险因素，如保持室内外行走通道无障碍、无水渍，安置防滑条，设置预防跌倒的警示牌，室内设置夜灯，浴室地面铺防滑垫并固定，浴室设置扶手，鼓励老年人穿防滑鞋等。

第28～29条证据描述健康教育措施，目前单一应用健康教育预防跌倒的有效性尚无定论，所纳指南[10-11]主张将健康教育纳入多因素干预中，如向老年人介绍跌倒的危险因素和预防措施，告知跌倒时应如何求助等。

第30条证据描述多因素干预措施，多因素干预是指根据跌倒危险因素评估结果制定个体化干预计划，其内容因评估结果而异，包括2种及以上干预措施，如运动、药物、健康教育、营养支持以及转介给专家等[11,15]。系统评价[11]显示，多因素干预与常规护理相比可降低跌倒率，但对降低跌倒风险的效果尚不清楚。实施多因素干预涉及时间、多位专家、成本等因素，故需根据实际情况有选择性地、谨慎使用。

4 小结

本研究总结了预防社区老年人跌倒的最佳证据，使社区卫生保健人员能更好地指导其预防跌倒。证据应用过程中，应结合老年人自身情况、家庭和社区环境，充分考虑证据的可行性、适宜性，将证据应用和转化，从而预防跌倒发生。