辅助生殖反复种植失败患者心理弹性与生育生活质量关系的研究

刘智慧，李昆明，董跃彦，宋科美，陈怡菁，洪岭

(同济大学附属第一妇婴保健院 辅助生殖医学科，上海 201204)

反复种植失败(repeated implantation failure, RIF)尚无统一定义，基于现有文献和专家意见，迄今较为全面和准确的定义为连续两次及以上的体外受精(in vitro fertilization，IVF)、卵泡浆内单精子显微注射(intracytoplasmic sperm injection，ICSI)、冻融胚胎移植(frozen-thawed embryo transfer, FET)周期，累计移植优质卵裂期胚胎≥4个，或囊胚≥2个，未获得临床妊娠[1]，约占辅助生殖治疗患者的15%[2]。该类患者因承受高额医疗费用、屡次妊娠失败的痛苦、日渐疏远的夫妻关系而成为辅助生殖治疗人群中的弱势群体[2]，常表现出明显的焦虑抑郁情绪[3]，生活质量亦受到影响。在受孕率偏低、RIF病因尚未明确的背景下，心理因素作用日益凸显[4]，然而目前从积极心理学视角下探讨RIF患者生活质量的研究极少。心理弹性指个体身处重大逆境保持或重新获得心理健康的能力[5]。研究[6]表明，心理弹性对抑郁、创伤后应激障碍的发生有缓冲作用。相同处境下，心理弹性水平较高者其压力感较低、更倾向于坚持治疗[7]，生活质量亦相对更好[8]。本研究将从心理弹性角度评估RIF患者心理状况，并探究其与生活质量的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年11月至2020年2月，便利抽样法选取某市某三级甲等医院辅助生殖医学科因不孕症行胚胎种植术患者为研究对象。纳入标准：符合WHO诊断标准的不孕症女性；年龄≥20岁；采用一代或二代试管治疗，移植≥2次未妊娠；自愿参与。排除标准：有认知障碍或精神疾病；有严重躯体疾病。据多重线性回归对样本量的要求，本研究最终纳入125例。

1.2 方法

1.2.1 测量工具

1.2.1.1 一般资料调查表 研究者自行设计，包括年龄、教育程度、居住地、不孕时间、不孕因素来源、就诊医院数量、胚胎移植次数等。

1.2.1.2 CD-RISC心理弹性量表(Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC) 由美国杜克大学Connor等[9]研制，用于识别和培养个体弹性特征，是应用最广泛的心理弹性测量工具。CD-RISC量表的Cronbach’s α系数为0.89，重测信度为0.87。于肖楠汉化后形成中文版量表，共3维度，即坚韧(13条目)、自强(8条目)、乐观(4条目)，总量表的Cronbach’s α系数为0.91[10]。采用0(完全不是这样)～4(几乎总是这样)级评分，得分越高代表心理弹性越好。

1.2.1.3 生育生活质量问卷(fertility quality of life，FertiQoL) 由欧洲人类生殖和胚胎协会和美国生殖医学学会[11]研制，用于评估不孕不育患者的生活质量。中文版FertiQoL[12]共6维度36个条目，涵盖核心模块与选择性治疗模块及主观总体健康状况与总体生活质量2条目。核心模块包括认知与躯体(6个条目)、夫妻关系(6个条目)、社会关系(6个条目)、情绪维度(6个条目)；而选择性治疗模块包括治疗环境(6条目)、治疗耐受性(4条目)。杨晓萍[13]对其进行信效度分析后发现，中文版的FertiQoL 量表Cronbach’s α系数为0.932，信效度良好。该量表采用0～4级评分，含反向计分问题，总分为100分，得分越高说明生活质量越好[11]。

1.2.2 资料收集方法 嘱患者扫描二维码参与问卷星平台问卷填写。平台可识别参与者的漏填项目，并在提交前给出提示，自动定位至未完成项，直至被调查者全部项目填写完毕方可提交。以预调研5份问卷的平均完成时间5分零7秒为参考，填写时间少于5 min者被剔除。共128名患者参与调查，收回有效问卷125份，问卷有效回收率为97.7%。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征 125例RIF患者中21～40岁者占84.8%，有子女者占12.8%。患者经历移植术次数为2～11次，平均(4.14±1.51)次，移植3次以上者占85.6%。绝大多数患者曾辗转于3所以上生殖中心治疗。

2.2 RIF患者心理弹性水平及生育生活质量 RIF患者FertiQoL总分为(58.18±17.87)分，其CD-RISC总分为(65.09±15.14)分，低于一般不孕症患者水平[(68.84±13.25)分][14],差异有统计学意义(P<0.05)。CD-RISC得分最低条目所属维度是乐观维度，其次是坚韧维度。FertiQoL得分也反映了负性情绪问题突出，如“由于生育问题在希望和失望中徘徊”，并“感到悲伤失落”，同时表现出一定的认知/躯体症状，见表1。

表1 RIF患者CD-RISC及FertiQoL得分较低的条目[N=125,M(P25,P75) ，分]

2.3 RIF患者FertiQoL评分的单因素分析 不同职业、居住地、就诊医院数量的RIF患者的FertiQoL总分差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表2。

表2 RIF患者FertiQoL的单因素分析(N=125)

续表2

2.4 RIF患者CD-RISC水平现况及与FertiQoL的关系 患者的CD-RISC总分及各维度得分均与FertiQoL总分及各维度得分呈正相关，移植总次数与患者的FertiQoL具有负相关关系(P=0.047)，见表3。

表3 RIF患者CD-RISC评分、移植次数与FertiQoL评分的相关分析(N=125)

表4 RIF患者FertiQoL的多因素分析(N=125)

3 讨论

3.1 RIF患者生育生活质量受损现况不容忽视 RIF患者的FertiQoL总分低于国内外采用同一测量工具获得的结果，如低于土耳其[(68.79±12.99)分][16]、美国[ (72.3±14.8) ]分[17]、德国[ (73±12)]分[18]等行辅助生殖治疗的女性，亦低于我国一般不孕女性的FertiQoL水平[(65.27±11.20分)、(67.0±12.2)分、(64.54±16.90)分][15,19-20]。

与一般不孕女性相比，RIF患者在社会关系、夫妻关系、认知/躯体、情绪、治疗环境上均处于较低水平[14]，反映其生育生活质量受损较一般不孕症女性更严重。生育生活质量受损可导致妊娠率降低、活产率下降[19]，亟需分析原因，提高生活质量。

3.2 RIF患者的心理弹性对提高生育生活质量水平具有积极作用 RIF患者在多次就诊并被屡次告知妊娠失败后身心俱疲、治疗积极性下降、自信心不足的现况，亟需得到临床护理人员的人文关怀与心理护理干预。而分析结果提示，心理弹性水平越高的患者，对应的坚韧、自强、乐观程度也高，其生育生活质量越好。在中国社会文化背景下，RIF患者由确诊为不孕症开始，其生育相关压力便不断积累，易出现焦虑、抑郁、社会孤立感等消极情绪，夫妻矛盾滋生，甚至出现头疼等生理不适，导致生活质量下降。有研究[21]发现，不孕症女性的心理弹性作为一种保护因素，有助于减少患者因生育问题产生的压力，并在生育压力导致生活质量下降的过程中发挥缓冲作用。相对于心理弹性水平偏低的患者，心理弹性水平较高者的自我效能更高，能够积极有效地应对生活事件造成的不利影响，从而获得较好的治疗结局[22]。对于RIF患者而言，这种内在的心理适应力更为重要，其对生育生活质量的提高有着积极作用。

3.3 加强对RIF患者心理弹性水平的评估及干预

3.3.1 加强心理评估 建议生殖中心对RIF患者进行心理弹性评估及焦虑抑郁情绪筛查，及时识别负性情绪较高、CD-RISC水平较低[低于中国社区居民平均水平(65.4±13.9)分)]的人群作为心理干预的重点对象。本研究提示，高中及以下学历、CD-RISC水平较低的RIF患者，其FertiQoL较低，应得到重点评估与关注。

3.3.2 以模型为指导进行心理弹性干预 疾病心理弹性模型为心理弹性干预提供了理论框架[23]，该模型揭示了临床患者的心理弹性与其危险性及保护性因素的作用关系以及对生活质量的影响。通过强化保护性因素,如社会支持、对生命意义的追求、积极应对，降低患者的疾病不确定感、症状困扰及防御性应对等危险因素，可提高RIF患者的心理弹性水平。

3.3.3 正念疗法 又称心智觉知疗法，主要包括正念认知、正念减压、接受和承诺疗法[24]。该方法通过引导患者进行冥想训练，感受当下，使身心得到放松，感知到自身价值，从而更好地适应现有环境，提高心理弹性水平。

3.3.4 其他提高心理弹性的方法 除上述方法外，认知行为疗法、关注和解释疗法、笑声疗法，以及采用协同护理模式，均被证明可在一定程度上提高患者的心理弹性水平[24-25]，可尝试用于RIF患者，以评价在该群体中的应用效果。

3.4 局限性 有学者提出将RIF界定为连续移植3次以上未获妊娠[2]。因概念尚未定论，本研究将18例有过两次移植经历的患者也纳入分析，对最终结果可能带来一定影响。尽管如此，结果已显示出RIF患者的生育生活质量水平较一般不孕症女性受损更为严重。