基于生理相干与自主平衡系统的生物反馈训练对经皮肾穿刺活检患者术后排尿的影响

唐利群，皇甫志敏

(德阳市人民医院 肾内科，四川 德阳 618000)

全球慢性肾脏病平均患病率约为9.1%[1]，而中国患病率高达10.8%[2]，患病人数居全球第一。肾穿刺活检术是临床诊断肾脏疾病的金标准[3-4]，也是临床精准治疗的依据，但其作为侵入性操作，术后伴随许多并发症，如肾周血肿、尿潴留等。多项研究[5-6]结果表明，患者术前易出现焦虑、精神紧张等负性情绪，加上术后排尿方式的改变，约13.3%～21.4%的患者会出现术后排尿困难[7]，而发生尿镜下血尿的概率约为100%[8]，且术后大量饮水伴随排尿困难极大程度地增加了发生尿潴留的风险。各种术后并发症的发生不仅加重患者生理痛苦，同时给患者带来极大心理负担，严重影响其生活质量。因此，促进患者术后早期排尿，改善排尿困难症状极为重要。本研究拟采用生理相干与自主平衡系统(self-generate physiological coherence system，SPCS)对患者进行术前生物反馈训练。该系统是一款基于心率变异性和最新生物反馈监测技术的心理监测和训练系统，可帮助患者减轻压力、改善负面情绪，从而改善因术前负性情绪所引起的排尿困难症状，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 便利抽样法选择2019年1-6月拟在某院行肾穿刺术的62名患者为对照组；同法选择2019年7月至2020年1月该院拟行肾穿刺术的62名患者为观察组。

纳入标准：(1)肾病穿刺患者，且不伴随其他原发疾病；(2)认知功能正常，依从性好；(3)术前肝肾功、血常规、出凝血时间、生命体征、心电图均符合手术指针；(4)自愿参与本次研究，并签订知情同意书，实验方案经我院伦理委员会审查通过。

排除标准：(1)肾肿瘤或活动性肾虚肾炎；(2)严重肥胖患者(BMI>28 kg/m2)；(3)尿道狭窄患者；(4)孤肾；(5)严重贫血、低血容量；(6)凝血功能障碍患者；(7)妊娠期或哺乳期女性。

两组患者在年龄、性别、文化程度、收入方式、伴随疾病等方面的差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 仪器设备 SPCS生物反馈训练仪采用红外光传感器，测量记录受试者的耳脉搏信号，并自动计算平均心率和心率变异性，其中心率变异性包括时域指标和频域指标。时域指标表明R-R间期的稳定性，反映心率变异性波动情况，主要包括R-R间期的标准差(该指标越大，表明患者心律越稳定)、R-R间期差值≥50 ms的百分率(该指标越大，表明患者心律越稳定)。频域指标包括高频功率(该指标越大，表明患者心迷走神经兴奋性越强)、低频功率(该值越大，表明患者心交感神经兴奋性越强)、低频功率与高频功率之比(该指标反映患者心交感神经和迷走神经活动的均衡性，其比值越小表明患者迷走神经活动占优[9])。

根据心理参数计算记录心理调节训练分数，即协调指数(该指数越高，表明患者协调能力越好)、稳定指数(该指数越高，表明患者心理稳定性越好，波动较小)、评价分数(患者心理调节能力总体分数，分数越高，表示患者心理调节能力越好)。

1.2.2 干预方法

1.2.2.1 对照组 患者入院即完成术前相关检查，各项指标符合手术指针即开始鼓励患者卧床排尿训练，屏气练习，并予以心理疏导；讲解肾活检穿刺术的意义、流程、注意事项。术前1 d，指导患者卧床排尿功能练习，直至能自然顺畅排尿为止；术后6 h卧床，腰部绝对制动；术后24 h卧床制动，穿刺处予以绷带加压以预防血肿；术后2 h内饮温水，水量不超过1500～2000 ml/d，以促进排尿。

1.2.2.2 观察组 在对照组基础上，患者在术前进行为期3 d的SPCS生物反馈训练，2次/d，上午、下午各一次，训练45 min/次。训练结束后，指导患者进行卧床排尿练习。(1)环境、仪器准备，保持治疗室整洁干净，治疗室悬挂“治疗进行中，请保持安静”警示牌，避免治疗期间被打断；检查仪器是否完好，提前运行系统，检查仪器敏感度。(2)带患者入治疗室，提前告知患者工作内容并详细说明操作方法和步骤。(3)患者治疗前，进行放松训练，以闭目、调息为主。将红外光电扫描传感器连接于耳垂，进行7～8次深慢呼吸后，进行第1次基线测试，记录静态下的各项数值(R-R间期的标准差、R-R间期差值≥50 ms的百分率、高频功率、低频功率、低频功率与高频功率比值、协调分数、稳定指数、评价分数)。(4)进入自主神经调节反馈训练，采用系统自带的3个游戏进行训练(包括射箭游戏进行注意力训练、心灵手巧游戏进行反应协调能力训练、菩提树游戏训练自主平衡调节能力)。训练完成后记录各项生理指标数值。(5)结合反馈结果为患者讲解如何进一步提高、如何克服训练中所遇到的困难等，让患者了解自己的生理和心理的动态变化。

1.2.3 观察指标 (1)术后排尿功能评估。两组患者在完成肾穿刺术返回病房后即刻进行排尿功能评估。采用既往文献中推荐使用的排尿功能分级指标进行评估[10]，即其从主观与客观结合角度评估排尿困难等级，在观察到患者有尿意时即开始进行计时，直至小便解出结束计时。0级为欲解小便到解出在1min 内，I级为欲解小便到解出小便在30 min内；Ⅱ级为欲解小便到解出小便超过30 min；Ⅲ级为必须导尿才能排出小便。(2)术后首次排尿时间。即记录患者术后返回病床开始到术后第一次排尿的间隔时间。(3)术后平均尿流率。术后平均尿流率=术后首次排尿总尿量/排尿时长。(4)平均心率、心率变异性指标、心理调节训练分数。观察组患者SPCS生物训练法干预前后要检测平均心率、R-R间期的标准差、R-R间期差值≥50 ms的百分率、高频功率、低频功率、低频功率与高频功率比值、协调分数、稳定指数、评价分数等指标。

2 结果

2.1 两组患者术后排尿功能的比较 两组患者在术后排尿功能上的差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

表1 两组患者术后排尿功能等级[n(%)]

2.2 两组患者术后尿流率比较 观察组患者术后平均尿流率为(21.2±3.1)ml/s，明显高于对照组的(18.8±2.1)ml/s，差异有统计学意义(t=5.047，P<0.01)。

2.3 两组患者术后首次排尿时间的比较 观察组术后首次排尿时间为(60.04±25.89)min显著少于与对照组的(110.45±35.35)min，差异有统计学意义(t=9.059，P=0.016)。

2.4 观察组患者SPCS生物反馈训练前后平均心率及心率变异性指标的比较 观察组患者静息状态与SPCS反馈训练后相比较，平均心率、低频功率/高频功率、低频功率均显著降低(均P<0.05)， R-R间期的标准差、R-R间期差值≥50 ms的百分率、高频功率均显著升高(均P<0.05)，差异有统计学意义，见表2。

表2 观察组患者SPCS生物反馈训练前后平均心率及心率变异性指标的比较

2.5 观察组患者SPCS生物反馈训练前后心理调节分数的比较 观察组患者静息状态与SPCS反馈训练后相比较，稳定指数、协调指数、评价指数均升高，差异均有统计学意义(均P<0.01)，见表3。

表3 观察组SPCS生物反馈训练前后心理调节分数比较分)

3 讨论

3.1 肾穿刺术后患者发生排尿困难的生理机制 正常的排尿反射是通过大脑皮层等排尿反射高级中枢发出神经冲动，使骶髓盆神经传出纤维兴奋，最终表现为逼尿肌收缩、尿道内外口括约肌舒张，同时提肛肌和会阴肌松弛，以完成排尿活动[9]。肾穿刺术后患者发生排尿困难多为术后卧床制动导致排尿习惯的改变，或是因为焦虑等负面心理因素引起，也可因手术创伤应激反应导致。排尿困难主要表现为排尿缓慢，尿流变细，需要用力屏气增加腹压，导致膀胱内压增加致下腹胀痛等[11-12]。同时，患者身体会因手术操作发生一定程度的应激反应。有研究[13-15]表明，应激对个体情绪有着显著影响，心率变异性随着患者所承受的应激程度不同而变化。应激水平越高，植物神经系统的紧张性越高，发出神经冲动传导越少，表现为心率增快和心率变异性波动减小。交感神经兴奋性增强，促使膀胱逼尿肌松弛、尿道括约肌收缩，这些生理机制也促使了肾穿刺术后排尿困难的发生。

3.2 SPCS生物反馈训练有助于改善肾穿刺术后患者排尿困难 SPCS生物反馈训练是一种基于调控认知的负性情绪治疗方法，它可以通过多个心理认知游戏的重复反馈训练，改变人体心率变异性，以增加患者调控情绪的能力。该训练系统目前多用于运动医学与体育领域，近年也有研究[16]表明，该训练在治疗广泛性焦虑障碍患者时，取得了较为满意的临床疗效；对改善急性白血病初治患者的焦虑情绪，亦呈现出较好治疗效果，改善了患者的生活质量[17]。将该训练应用于肾脏活检术后患者的心理干预，可减少患者心理障碍的发生，减少因手术产生的各种应激反应，以达到改善术后排尿困难的效果。

本研究结果表明，患者经SPCS生物反馈训练后，低频功率/高频功率比率降低，反映交感神经系统紧张性减弱，副交感神经活动增强，交感与副交感神经之间的平衡性上升；R-R间期的标准差、R-R间期差值≥50 ms的百分率均显著升高(P<0.05)，其数值增大表明对抗应激源的调控能力增强；心理调节指数(稳定指数、协调指数、评价指数)较训练前均显著升高(P<0.01)，这也从侧面印证患者术前心理调节能力增强，对手术所激发的应激的调控力增强，心理压力得以缓解，该结果与之前研究[18]一致。SPCS生物反馈训练使交感神经兴奋性减弱，可使膀胱壁收缩，使尿道内外括约肌松弛，促进尿液排出，改善术后排尿困难症状。

本研究所采用的SPCS训练法主要针对引起排尿困难的负面心理因素进行干预，研究结果显示，对照组患者术后排尿困难发生率为37.1%，而观察组术后排尿困难的发生率为11.3%，排尿困难发生率显著下降(P<0.05)，并且观察组患者术后排尿功能明显优于对照组(P<0.05)，且术后首次排尿时间(60.04±25.89)min较对照组[(110.45±35.35)min]明显缩短(P<0.05)，术后平均尿流率显著高于对照组(P<0.01)，差异均有统计学意义。这表明SPCS生物反馈训练对改善排尿困难症状有积极作用。

4 小结

SPCS生物反馈训练用于肾穿刺术后患者的临床意义主要在于改善排尿困难症状，通过调节心理障碍、提高心理调节能力，减少心理障碍导致的术后排尿困难症状的发生。本研究通过临床实践探究，运用SPCS生物反馈训练法对患者术前进行锻炼，对改善患者术前心理调节能力、合理应对手术应激源等应激能力均有积极作用。患者通过SPCS生物反馈训练，使术后排尿功能得以改善，缓解排尿困难症状，有效缩短了术后首次排尿时间。本研究纳入样本量较小，具有一定局限性，但可为物理调节方法解决因负性情绪导致的肾穿刺术后排尿困难提供新的临床思路。