下肢抗阻运动训练对慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者骨密度的影响

2020-11-05陈晓梅李杰祝进梅

军事护理 2020年10期

陈晓梅,李杰,祝进梅

(1.邛崃市医疗中心医院护理部，四川邛崃 611530；2.邛崃市医疗中心医院门诊西药房；3.四川护理职业学院护理系，四川成都 610100)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以气流受限为特征的呼吸系统慢性疾病，其发病率和死亡率较高，严重威胁人类的生命健康[1]。骨质疏松是以骨量减少为特征的代谢性骨病[2]。研究[3-4]显示，大部分COPD患者由于疾病因素导致成骨细胞生成减少、凋亡增加，使骨质疏松发生率高达36%～60%。这不仅影响患者的生活质量，还会增加骨折风险[4]。而慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD)是COPD的急性加重阶段[5]。有研究[4]认为，AECOPD患者大量应用类固醇激素，使骨吸收增加，骨量锐减，因而AECOPD是并发骨质疏松的独立危险因素。研究[5]显示，运动能维持骨皮质和骨小梁体积，减少骨量丢失，降低骨质疏松发生率，尤其是下肢抗阻运动，能有效对抗老年人由于多种因素导致的下肢骨骼肌萎缩[6]，但抗阻运动对AECOPD患者骨密度的影响尚无相关报道。本研究旨在探讨下肢抗阻运动对AECOPD患者骨密度的影响，从而为AECOPD患者骨质疏松的防治提供相关依据，现介绍如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年2月至2020年1月，便利抽样法选取在邛崃市某医院就诊并住院的AECOPD患者为研究对象。

纳入标准：(1)符合AECOPD诊治中国专家共识指南(2014年修订版)[7]中的诊断标准；(2)意识清楚；(3)有正常的沟通能力；(4)有独立行动能力；(5)自愿参与本研究，并签署知情同意书；(6)未合并下肢骨折或影响下肢运动的神经疾病；(7)过去6个月内未参加其他规律运动。

排除标准：(1)合并精神疾病；(2)合并心力衰竭、活动期肺结核等疾病；(3)需依赖呼吸机辅助通气；(4)骨密度检测正常(T≥-1)。脱落标准：(1)自动退出实验或依从性较差者；(2)因病情转入重症监护室或死亡者。

采用抛硬币法将研究对象随机分为对照组与观察组。3例患者因病情加重而退出研究(观察组2例，对照组1例)，最终纳入77例AECOPD患者。其中，观察组38例、对照组39例。两组患者在性别、年龄、病程、体质指数、肺功能、骨密度等基线资料上的差异均无统计学意义(均P>0.05)。本研究均取得研究对象的知情同意，且已通过医院伦理委员会审查批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组患者在给予常规药物治疗的同时，予以日常活动指导，即从患者入院第2天起，指导其根据自身病情及意愿选择有氧步行运动，对运动时间和频率无特殊要求。

1.2.2 观察组在对照组的基础上，患者实施下肢抗阻运动训练。(1)制定干预方案。本研究由1名主任医师、1名主治医师、1名康复医师、2名责任护士组成干预团队。团队成员在干预前评估每位患者的心肺功能、运动功能。根据评估结果制定个性化方案。干预过程中，为患者安装心电监护仪。主治医师、康复医师、责任护士全程在场，随时观察体征变化、询问主观感受，以保证患者安全。(2)测量肌力。(3)干预方法。完成肌力测量后，根据1次最大阻力(1 repetition maximum,1RM)调节患者负荷重量。最初，在锻炼侧外侧阻力杆上加入65%1RM的重量砝码，以测量1RM相同方法完成下肢伸展-屈曲，锻炼1次/d，约30～50 min/次，期间每间隔5 min进行一组锻炼，共进行3～4组。要求患者每次最大限度完成下肢伸展-屈曲，直到感觉疲劳为止。当患者能在目前锻炼负荷下重复完成下肢伸展≥15次时，则逐渐增加负荷重量。左右下肢交替锻炼。出院后，嘱其每周到医院锻炼2次，约30～40 min/次。根据出院时下肢负重情况，按照增加锻炼负荷的标准进行双下肢交替锻炼。(4)安全保障。干预期间，通过心电监护仪评估患者心率、心律、脉搏、血氧饱和度等。脉搏不能超过最大脉搏的85%、无运动相关的心律不齐、血氧饱和度不得低于90%。干预团队中的主治医师、康复医师、责任护士需全程在场，若患者出现呼吸困难、疲乏等感受，则根据主治医师评估，给患者提供氧疗或暂停运动等措施。干预总时间为12周。

1.2.3 观察指标评估时间为患者入院第2天及干预12周后。观察指标包括骨密度、肌力等。(1)骨密度，采用韩国奥斯托公司生产的骨密度仪(型号为EXA-3000)进行测量，将患者左、右股骨颈贴近骨密度仪的金属感应区进行骨密度分析，分别记录两侧的T值。若T≥-1，则骨密度正常；-2.5

1.2.4 质量控制本研究持续时间较长(12周)，为防止样本脱落，课题组在选择患者时，选取了常居地离医院较近者。同时，为患者提供每周2次的免费专家问诊服务。

2 结果

2.1 干预前后两组患者下肢骨密度(T值)的比较干预前，两组患者的T值差异无统计学意义(P=0.459)。干预后，观察组患者T值较干预前增大,差异有统计学意义(P=0.002)，而对照组患者干预后T值，较干预前的差异无统计学意义(P=0.656)。观察组患者的T值水平优于对照组，差异有统计学意义(P=0.005)，见表1。

表1 两组患者干预前后下肢骨密度(T)比较

重复测量资料方差分析结果显示，测量时间与干预方法存在交互作用(F=96.338，P<0.001)，即两组干预前后T值变化幅度不同，由于两组干预前基线数据差异无统计学意义(P=0.459)，根据两组患者差值[(-1.44±0.76)vs.( 0.20±0.70)]的比较可得，观察组患者的T值上升优于对照组。

2.2 干预前后两组患者下肢1RM的比较干预前，两组患者的1RM差异无统计学意义(P=0.806)。干预后，观察组患者的1RM较干预前增大，差异有统计学意义(P<0.001)；而对照组患者干预后1RM，较干预前的差异无统计学意义(P=0.221)；且观察组患者1RM水平优于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)，见表2。

表2 两组患者干预前后下肢1RM值比较

重复测量资料方差分析结果显示，测量时间与干预方法存在交互作用(F=209.265，P<0.001)，即两组患者干预前后1RM变化幅度不同，因两组干预前的基线数据差异无统计学意义(P=0.806)，根据两组患者差值[(-3.89±1.15)vs.(0.76±0.47)]比较可得，观察组患者的1RM上升优于对照组。

3 讨论

3.1 下肢抗阻运动对AECOPD患者骨密度的积极影响骨质疏松是COPD常见合并症。有研究[1,9]认为，AECOPD患者骨量流失率显著高于稳定期COPD患者。目前，虽有药物可治疗骨质疏松，但由于其毒副作用、成本等因素，药物的长期使用受到了限制[10]。因此，有必要对AECOPD患者实施非药物措施。美国运动医学学院(American College of Sports Medicine，ACSM)建议，抗阻运动能有效提高肌肉力量，这与本研究结果相似。本研究中，干预后观察组患者的1RM增加了(3.89±1.15)kg，而对照组患者反而下降了(0.76±0.47)kg，这与Pitta等[11]的观点一致。分析其原因，对照组患者的1RM下降，可能与有氧步行运动的依从性不佳，或者是该项运动的强度不够有关。而观察组患者1RM的上升，可能是因为抗阻运动可显著增加肌肉横截面积及皮质厚度，从而改善肌力、提高肌肉质量[12]。

有研究[12]证实，提高肌肉力量是增强骨密度、预防骨质疏松的关键点，且随着肌肉力量及质量的改善，患者的骨密度将有所升高，这与本研究的结果一致。本研究中，观察组患者随着1RM的升高，骨密度亦升高，且差异有统计学意义(P=0.002)，而对照组患者骨密度呈下降趋势。此外，Knaut等[13]和Irene等[14]认为，在AECOPD时期就开始介入抗阻运动，产生的机械刺激可增强患者成骨细胞活性[15]，从而提高肌强度、肌耐力及骨密度，这与本研究的结果相似。综上所述，及时给予AECOPD患者抗阻运动训练，可显著提患者高骨密度，对骨质疏松防治可发挥良好的作用。

3.2 AECOPD患者抗阻运动训练开始时间及安全性分析传统观念[16]认为，AECOPD应以肺部感染控制窗为运动介入转折点，即当患者呼吸道症状明显缓解，血生化指标提示感染显著好转后方可进行适当的运动。然而，近年来大量研究[17-18]建议，除需绝对卧床或呼吸机辅助通气或合并严重心力衰竭的AECOPD患者外，其余AECOPD患者均应早期实施运动干预，且介入时间越早越好。Matsui等[17]与祝进梅[18]均在患者入院48 h内实施抗阻运动，且无一例出现不良反应。本研究也在患者入院48 h内开始介入抗阻运动干预，结果显示，患者的骨密度及肌肉力量改善显著。因此，早期为AECOPD患者实施抗阻运动干预是可行的。

然而，为AECOPD患者实施运动干预的安全性一直备受争议，其安全性是指在干预期间，患者未出现与运动相关的心率超过最大心率的85%、心律失常、呼吸频率超过25次/min、血氧饱和度下降超过10%、患者主观感受呼吸困难、疲乏等不良事件[18]。近年来，国内外学者[13,18]对AECOPD患者运动期间的安全问题进行探究。Knaut等[13]纳入了11例AECOPD患者进行渐进性抗阻运动训练，在干预期间，这些患者无一例出现心律失常、疲乏等不良事件，且干预后患者肺通气功能较干预前增强。祝进梅[18]也证明了AECOPD患者运动是安全的。这与本研究过程中的监测结果一致。本研究中，无一例患者出现与运动相关的不良事件。由此可见，对AECOPD患者实施抗阻运动锻炼是安全的。综合分析抗阻运动对AECOPD的益处，在保证患者安全的基础上，抗阻运动开始的时间应越早越好。

3.3 本研究的局限性本研究仍有不足之处，本研究使用经验法确定样本量，有限的样本量无法代表所有AECOPD患者的相关情况，因此，未来需要多中心、大样本的相关研究进一步分析验证。