糖尿病患者合并足部皮肤问题现状及其影响因素

李欣仪，罗文静，赵楠，罗莉，童芬芳，夏美红，余征霞，周余辉，许景灿，周秋红

(1.中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；2.浏阳市中医医院 糖尿病科，湖南 长沙 410300；3.平江县第一人民医院 内分泌科，湖南 岳阳 414500；4.安化县人民医院 内分泌内科，湖南 益阳 413500；5.益阳市中心医院 内分泌科，湖南 益阳 413000； 6.湘乡市人民医院 代谢内分泌科，湖南 湘潭 411400；7.中南大学湘雅医院 临床护理学教研室，湖南 长沙 410008)

糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，具有致残、致死、复发率高的特点，给个人、家庭、社会造成不同程度的负担[1]。指南[2]中提及,糖尿病足的预防重于治疗，应定期检查糖尿病患者的足部，包括胼胝、溃疡、足部皮肤颜色异常等足部皮肤问题。而出现胼胝、感染等足部皮肤问题是糖尿病足的高危因素[3]。鉴于此，本研究横断面多中心调查湖南省多地二级、三级综合性医院内分泌科糖尿病患者合并足部皮肤问题现状，并探讨足部皮肤自我管理行为、社会人口学因素、糖尿病相关因素等对糖尿病患者合并足部皮肤问题的影响，以期为医护人员开展相关预防、护理提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年11月,便利抽样法选取湖南省东部、西部、南部、北部、中部地区的二级、三级综合性医院(共计32所)的1071名内分泌科糖尿病患者为研究对象。纳入标准：(1)符合世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准[4]；(2)认知功能正常，能理解调查问卷的内容；(3)年龄≥18岁。排除标准：(1)患妊娠期糖尿病或特殊类型糖尿病；(2)患风湿免疫性疾病、下肢静脉曲张等其他能引起足部皮肤问题的疾病。

1.2 方法

1.2.1 调查工具 本研究采用自行设计的糖尿病患者合并足部皮肤问题调查表。该调查表经研究者查阅文献以及15名相关领域专家反复修改后编制形成，并选取30名符合标准的研究对象进行预试验。其内容效度指数为0.80，Cronbach’s α系数为0.71。内容包括：(1)社会人口学资料和疾病相关资料，包括年龄、性别、体质指数、居住地、家庭月收入、生活习惯(吸烟、饮酒)、文化程度、糖尿病病程、空腹血糖、糖化血红蛋白、基础疾病(高血压、高脂血症、冠状动脉硬化性心脏病)、糖尿病并发症(糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变)等。(2)糖尿病患者合并足部皮肤问题现状调查，包括干燥、胼胝等16项糖尿病患者可能会发生的足部皮肤问题。(3)糖尿病患者足部皮肤自我管理行为，共4个条目，分别为“每天检查双足皮肤”“洗脚后及时擦干双足皮肤”“洗脚后涂抹润肤露”“出现胼胝或鸡眼或足部皮肤破损等及时就医”。每项行为分别设“从不”“偶尔”“经常”“总是”4个选项，分别计0～3分。总分越高，表示糖尿病患者足部皮肤自我管理行为越好[5]。采用标准分分析，标准分=(实际得分/最高可能得分)×100，定义标准分<60分为较差，60～80分为中等，>80分为良好[6]。

1.2.2 调查方法 由经过同质化培训的各医院负责调研的护士开展问卷调查。调研当天，调研护士向患者及其照顾者解释本研究目的、意义等，患者签署知情同意书后，调研护士床边逐一查看患者足部皮肤情况，采用统一的评估标准进行评估并如实记录，如遇到不能判别的足部皮肤问题，申请本院皮肤科医生会诊予以确诊。调研结束后，调研护士查漏补缺，并将问卷邮寄给多中心调研组织负责人。本研究共发放1121份问卷，回收有效问卷1071份，问卷的有效回收率为95.5%。

1.2.3 统计学处理 采用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析，计数资料采用频数和百分比进行描述，组间比较采用χ2检验，采用二分类Logistic回归分析糖尿病患者合并足部皮肤问题的影响因素，以P<0.05或P<0.01表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 糖尿病患者合并足部皮肤问题现状 本调查显示，72.5%(777/1071)的糖尿病患者合并足部皮肤问题，共计发生1535例次，发生频率为1.98例次/人(1535/777)。排名前3的足部皮肤问题依次为干燥、脱屑、胼胝。糖尿病患者合并1种足部皮肤问题有299人，占38.5%；合并2种者285人，占36.7%；合并3种者134人，占17.2%；合并4种者40人，占5.1%；合并5种及以上者19人，占2.5%。见表1。

表1 糖尿病患者合并足部皮肤问题情况[N=1071,n(%)]

2.2 糖尿病患者足部皮肤自我管理行为情况 结果显示，72.9%的糖尿病患者“偶尔或从不检查双足皮肤”，84.5%的患者“洗脚后偶尔或从不涂抹润肤霜”，68.3%的患者“出现胼胝、鸡眼或足部皮肤破损时偶尔或从不及时就医”，具体见表2。

表2 糖尿病患者足部皮肤自我管理行为情况[N=1071,n(%)]

2.3 糖尿病患者合并足部皮肤问题的影响因素

2.3.1 糖尿病患者合并足部皮肤问题的单因素分析 本研究将没有合并足部皮肤问题的糖尿病患者归为正常组，合并1种及以上皮肤问题的患者为异常组。两组糖尿病患者在年龄、文化程度、家庭人均月收入、糖尿病病程、糖尿病并发症(如糖尿病肾病、糖尿病周围神经病变、糖尿病下肢血管病变)、基础疾病(如高血压、冠状动脉硬化性心脏病)、足部皮肤自我管理行为等方面比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)，见表3。

表3 糖尿病患者合并足部皮肤问题的单因素分析[N=1071,n(%)]

续表3

2.3.2 糖尿病患者合并足部皮肤问题的多因素分析 以是否合并足部皮肤问题为因变量，将单因素分析中有意义的因素纳入二分类Logistic回归。结果显示，文化程度高、足部皮肤自我管理行为良好为保护因素；年龄高、患糖尿病周围神经病变、患糖尿病肾病为危险因素，见表4。

3 讨论

3.1 糖尿病患者合并足部皮肤问题现状 足部皮肤的检查是糖尿病足筛查内容之一。有研究[7]显示，对糖尿病患者早期开展足部筛查、发现糖尿病足危险因素、积极综合管理干预等，可预防50%的糖尿病足溃疡和截肢。本研究结果显示，72.5%的患者合并足部皮肤问题，以干燥、脱屑、胼胝最为常见，与乔美娜[8]在社区糖尿病群体中的调查结果类似。本研究中，糖尿病患者合并足部皮肤问题发生率较高，类型多样，且多数患者合并两种及以上问题，其原因可能与调查对象为住院糖尿病患者，病情较重以及调研时间的季节气候偏干燥等有关。因此，应加强医护人员及患者对足部皮肤的重视度，未来可制作足部皮肤问题的筛查量表，帮助医护人员进行评估判断，同时将足部皮肤筛查纳入糖尿病患者入院常规评估中。针对不同的足部皮肤问题采取相应的干预措施，如在足部皮肤干燥、脱屑处涂抹润肤剂，尤其是秋冬季节；足部出现胼胝、鸡眼应及时前往正规的糖尿病足诊疗机构修剪，并使用减压鞋具进行减压治疗；其他常见的足部皮肤问题，如足癣、疣等，应及时寻求皮肤科医生的帮助。

3.2 糖尿病患者合并足部皮肤问题的影响因素

3.2.1 足部皮肤自我管理行为 结果显示，良好的足部皮肤自我管理行为是糖尿病患者合并足部皮肤问题的保护因素。本研究中，83.5%的糖尿病患者足部皮肤自我管理行为较差，72.9%的患者“偶尔检查或从不检查双足皮肤”，与李饶等[9]、李会娟等[10]的研究结果一致，说明我国糖尿病患者对足部皮肤的重视度及保护性意识不够。虽然个体行为是长期重复并自动固定的活动模式，短时间内难以改变，但根据“信息-动机-行为技巧”模式的启发[11]，医护人员可通过营造良好的健康教育氛围，根据患者的实际情况采用个体教育、集体教育、同伴教育等方式强化患者对糖尿病足危害的认识，明确足部皮肤护理的重要性；通过语言、视频、操作示范等方式教授患者便捷实用的足部皮肤护理技巧，同时指导患者循序渐进地调整行为方式，帮助其解决阻碍良好行为形成的影响因素，从而提高其足部皮肤自我管理的信心和依从性，以形成良好的足部皮肤自我管理行为，降低足部皮肤问题的发生率。此外，应将患者家属一并纳入干预方案中，以发挥其支持、监督、提醒作用。

3.2.2 年龄、文化程度 本研究中，年龄高是合并足部皮肤问题的危险因素。分析其原因，可能与年龄增长引起机体皮肤逐渐萎缩变薄、屏障功能下降、修复能力减弱等生理变化[12]，以及患者的学习能力、自我照护能力下降有关。文化程度高是其保护因素，这可能与文化程度高者的健康素养水平亦高，其主动获取足部皮肤护理知识的意愿强及途径广，且接受和理解能力也相对较强有关。提示医护人员应重点关注高龄、文化程度低患者的足部皮肤情况。对此类患者进行健康宣教时，要采取通俗易懂的语言，并采用图片、视频、操作示范等多种方式加深患者印象，有针对性地向患者讲解足部皮肤自我护理的知识、示范足部皮肤自我护理的技能，要根据反馈结果进行干预方案的调整。此外，部分高龄患者行动不便，足部皮肤护理可在家属的协助下完成。

3.2.3 糖尿病慢性并发症 本研究显示，患糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病是合并足部皮肤问题的危险因素。周围神经病变可引起糖尿病患者足部感觉异常，使其对异常情况或伤害的感知能力下降，加上大部分患者不经常检查双足，出现皮肤问题后不能及时发现和处理[10]。此外，自主神经病变早期可引起足部泌汗功能异常，导致足部皮肤干燥、皲裂，容易继发感染[2]。糖尿病肾病可引起尿白蛋白排泄增加，导致足部肿胀、机体营养不良、免疫耐受能力下降，易发生足部皮肤感染[13]。针对以上糖尿病慢性并发症，要强调积极筛查、早期发现、综合干预。在积极控制血糖、血压、血脂和戒烟的基础上，医护人员应指导周围神经病变患者每天检查双足皮肤，发现问题后要及时处理，穿鞋袜前仔细检查是否存在异物，避免赤脚走路；注意控制洗脚时的水温，不宜超过37℃[9]。此外，可采取甲钴胺等药物、针灸疗法、穴位敷贴等营养神经、改善神经功能。针对糖尿病肾病患者，应定期复查肾功能，合理饮食，控制蛋白摄入量，以优质蛋白为主，慎用或避免使用肾毒性的药物。

3.3 不足及展望 本研究中，如瘙痒等皮肤问题的判断来自患者的主诉，缺乏客观诊断数据的支持，可能对结果会有一定的影响。另外，虽然本研究采取横断面多中心调查的方法，但调查对象为内分泌科糖尿病患者，不能反映整体糖尿病患者的足部皮肤现状。今后，可在社区、医院非内分泌科室中同步开展糖尿病患者足部皮肤现状的调查，为进一步实施针对性干预提供科学依据。