重型颅脑损伤后脑心综合征发生的危险因素分析

汤蓓 钟泽 麻建平 胡佳元 沈红卫 吴金平 邱政

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，sTBI）常合并心、肝、肺、肾等重要器官的损伤，而脑心综合征（cerebrocardiac syndrome，CCS）是其中重要类型之一[1]。CCS是指由急性TBI、脑出血、脑梗死、动脉瘤性蛛网膜下腔出血和颅内炎症等急性脑损伤引起的继发性心脏损伤[2]。CCS的出现可显著增加sTBI患者的死亡风险[3]。因此，了解sTBI患者发生CCS的危险因素，有助于及时诊断和处理。本研究通过分析sTBI患者CCS发生的危险因素，从而为预测CCS提供帮助。

1 对象和方法

1.1 对象 收集2016年9月至2019年9月本院外伤后12 h内入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分＜9分的sTBI患者106例，男 67例，女 39例；年龄 18～73 岁，中位年龄 39（28，49）岁；抽烟 51 例，饮酒62例；外伤至入院时间0.5～12.0 h，中位时间3.0（2.0，5.0）h；入院时 GCS 评分 3～8 分，中位数 5（4，7）分；致伤原因：车祸51例，坠落伤26例，摔伤19例，砸伤10例；影像学阳性表现：硬膜外血肿52例，硬膜下血肿67例，脑内血肿55例，颅底骨折57例，颅盖骨骨折72例，脑挫裂伤64例，颅内静脉窦损伤17例，蛛网膜下腔出血79例，环池模糊或消失81例，中线移位（＞5 mm）73例；生命体征：收缩期动脉压72～176（120.2±30.3）mmHg，舒张期动脉压 44～116（76.2±20.5）mmHg，休克 11 例，心率 32～136（84.3±21.3）次/min，体温 35.0～39.5（36.4±0.8）℃，呼吸频率 7～29（16.6±4.1）次/min，血氧饱和度 67～97（90.1±4.9）%。将 168例sTBI患者分为CCS组（58例）和非CCS（48例）两组。纳入标准：（1）年龄≥18 岁；（2）外伤至入院时间≤12 h；（3）除颅脑外其他部位无严重外伤。排除标准：（1）既往心电图和心肌酶改变；（2）既往心脏疾病如心肌梗死、冠心病、心力衰竭与心律失常等；（3）既往严重头部外伤、脑梗死和脑出血等神经系统疾病；（4）合并癌症、尿毒症和慢性肾病等严重疾病。本研究经本院伦理委员会审批同意。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 通过查阅病历，收集患者年龄、性别、抽烟、饮酒、入院时间、GCS评分、致伤原因、影像学阳性表现、生命体征、血WBC、血糖和CRP浓度等实验室常用指标。

1.2.2 检测方法 采集患者入院时5 ml静脉血，离心后取上清液，使用强生全自动免疫分析仪（中国强生医疗器材有限公司，型号：VITROS），采用化学发光法检测血清N端脑钠肽前体（n-terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）水平（试剂盒美国奥森多临床诊断公司生产）和血清心肌肌钙蛋白Ⅰ（cardiac troponin，cTnⅠ）水平（试剂盒美国奥森多临床诊断公司生产）；使用罗氏生化分析仪（瑞士罗氏公司，型号：Roche Cobas c 701），采用比色法检测血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）水平（试剂盒瑞士罗氏公司生产）。

1.2.3 CCS诊断标准 根据既往研究所述诊断标准诊断CCS，当出现非低钾性U波，类似心律失常，心肌缺血等心电图异常改变，或NT-proBNP（＞125 pg/ml）、cTnⅠ（＞0.04 ng/ml）和 CK-MB（＞22 IU/L）等心肌损伤标志物水平异常，即诊断为CCS[4]。

1.3 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件。非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（百分比）表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素分析比较CCS组和非CCS组患者临床资料，将有统计学差异的变量引入二分类logistic回归模型，分析与CCS发生相关的独立危险因素。绘制ROC曲线，计算AUC和95%可信区间（confidence interval，CI），分析独立危险因素对CCS的预测价值，同时确定其最佳临界值，计算灵敏度和特异度。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 sTBI患者CCS组和非CCS组各临床指标的比较106例sTBI患者发生CCS 58例，发生CCS与未发生CCS两组患者各临床指标的比较见表1。

由表1可见，CCS发生率是54.7%（58/106）。与非CCS组比较，CCS组患者GCS评分显著降低，环池模糊或消失比例显著增高，血糖和CRP浓度显著升高（均P＜0.05）。

表1 sTBI患者CCS组和非CCS组各临床指标的比较

续表

2.2 sTBI患者发生CCS的独立危险因素分析 将上述单因素分析有统计学差异的变量作logstic回归分析，结果见表2。

表2 sTBI患者发生CCS的独立危险因素分析

由表2可见，GCS评分和CRP浓度是sTBI患者发生CCS的独立危险因素（均P＜0.05）。

2.3 sTBI患者发生CCS独立危险因素的预测价值进一步作ROC曲线分析，结果见图1。

由图1可见，GCS评分预测CCS的AUC为 0.799（95%CI：0.710～0.871，Z=6.922，P＜0.001），且 GCS 评分≤5预测CCS灵敏度为0.776，特异度为0.604；CRP浓度预测 CCS 的 AUC 为 0.700（95%CI：0.604～0.785，Z=3.767，P＜0.001），且 CRP＞14.9 mg/L，预测 CCS 的灵敏度为0.724，特异度为0.625。

3 讨论

sTBI是严重的外伤类型之一，病死率和致残率颇高[5]。sTBI除造成急性脑损伤外，也可继发全身其他器官损伤。合并有心、肝、肺、肾等重要器官损伤时，sTBI预后更差[6]。CCS多出现在急性缺血性卒中和急性脑出血后，也可出现在sTBI后，发生率约为50%[2]。本研究中sTBI后CCS的发生率为54.7%，与文献基本相符[2]。CCS的出现可以明显增加TBI患者的死亡风险[3]，因此，揭示CCS发生的预测因子对指导TBI临床救治具有较高的意义。

GCS评分作为反映脑损伤程度重要的评价系统之一，可以独立预测sTBI患者长期或短期临床预后[7]。本研究发现，GCS评分是sTBI后CCS发生的独立危险因素，说明脑损伤程度是引起CCS发生的重要原因之一。已有动物实验发现，TBI能够造成犬CCS的发生[8]。本研究也从另一个方面说明，TBI确实可以对心脏造成损伤。CCS的发生、发展是一个复杂的过程，sTBI后出现的系统性炎症反应是造成CCS发生的重要机制之一[9]。外周血CRP浓度不仅可以反映急性脑损伤程度，也与脑损伤后脑和全身炎症反应程度密切相关[10]。因此，这也解释了CRP浓度成为本研究中sTBI后CCS发生的独立预测因子的原因。本研究通过ROC曲线也确定GCS评分和CRP浓度对于预测CCS发生有高的预测价值。因此，sTBI后CCS发生率较高，临床工作中根据GCS评分及CRP浓度预测CCS的发生，对提高sTBI的治疗水平具有重要的临床意义。

图1 格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分和血CRP浓度预测重型颅脑损伤（sTBI）患者脑心综合征（CCS）发生的 ROC 曲线图（a：GCS评分预测sTBI患者CCS的ROC曲线图；b：血CRP预测sTBI患者CCS ROC曲线图）

本研究虽然检测了血NT-proBNP、cTnⅠ和CK-MB浓度，但这些指标是CCS的损伤指标并不是CCS发生的原因，因此，没有纳入本研究的危险因素分析。另外，CCS的发生、发展也与神经内分泌反应有关，本研究作为一项回顾性研究只能收集临床上常用的指标进行分析，因此除了揭示炎症反应方面的相关情况外，并不能研究CCS发生的神经内分泌反应方面的情况，今后需要设计一些前瞻性研究，针对性地检测一些神经内分泌相关的指标，进而可以使研究更加全面。