鼻咽通气管对脑卒中患者呼吸道并发症的预防效果

侯 斌, 李 月, 蔡 可, 胡春芳, 濮雪华

(江苏省泰州市人民医院 重症医学科, 江苏 泰州, 225300)

脑卒中合并呼吸功能障碍患者支配咽喉软腭部位肌肉神经出现功能障碍，易导致舌体后坠、咽喉部容积变小，引起通气及排痰不畅，严重者发生缺氧和二氧化碳潴留，甚至呼吸衰竭，进而危及生命[1]。脑卒中患者因疼痛、强烈应激反应、躁动等因素不能配合治疗，需给予镇痛镇静治疗[2]。本研究观察了鼻咽通气管在脑卒中镇痛镇静患者的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年8月—2018年8月本院ICU收治的脑卒中合并躁动患者64例，随机分成对照组和观察组，每组32例。64例患者中男40例，女24例，年龄32～95岁。入选标准: ① 符合2003年《中国脑血管病防治指南》的诊断标准，并经头颅CT和/或头颅MRI检查证实有脑出血或脑梗死者; ② 格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分为8～12分, Riker 躁动和镇静评分(SAS评分)2～4分者; ③ 未发生呼吸衰竭，没有建立人工气道者。排除标准: ① 48 h内需要手术治疗者; ② 既往有严重呼吸系统疾病史，影响呼吸功能者; ③ 既往有其他器官功能衰竭者。

1.2 方法

所有患者根据病情需要给予减轻脑水肿、营养脑神经、控制血压、抗感染等治疗。给予躁动患者芬太尼联合右美托咪定进行镇痛镇静治疗。对照组采用吸氧治疗，氧流量为3 L/min。观察组放置鼻咽通气管，根据患者的身高、体质量，选择适合的一次性硅胶鼻咽通气管，在通气管前端涂抹无菌石蜡油，沿垂直鼻面部方向顺着鼻孔缓慢插入，插管至通气管的外口边缘，并用胶布妥善固定。给予患者吸氧治疗，氧流量同对照组。

1.3 观察指标

观察2组患者放置鼻咽通气管即刻(T0)和放置10 min(T10)、30 min(T30)后呼吸频率、动脉血氧分压及动脉血二氧化碳分压变化; 观察2组气管插管或气管切开率; 记录2组肺部感染评分、咽喉部水肿发生情况。临床肺部感染评分包含体温、白细胞计数、分泌物的量、氧合指数和X线胸片浸润影5项，每项计0～2分，评分越低提示肺部感染越轻。

肺部感染评分(SAS评分)用于观察患者躁动程度及镇静效果，分值与对应症状如下: 1分，不能唤醒，对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从命令; 2分，对躯体刺激有反应，不能交流及服从命令，有自主运动; 3分，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅速入睡; 4分，安静，容易唤醒，服从指令; 5分，焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静; 6分，非常躁动，需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管; 7分，危险躁动，拽拉气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医务人员，在床上辗转挣扎。1分为镇静过度, 2～4分为镇静效果满意, 5～7分为镇静不足。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者一般情况比较

2组患者的性别、年龄、GCS评分、脑梗死与脑出血例数、SAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者的一般资料

2.2 2组患者呼吸指标变化

2组患者T0时呼吸频率、动脉血氧分压及动脉血二氧化碳分压比较，差异无统计学意义(P>0.05); T10、T30时，观察组呼吸频率、动脉血二氧化碳分压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在T30时点时，观察组动脉血氧分压略高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 放置鼻咽通气管后2组患者呼吸指标比较

2.3 2组患者并发症比较

对照组10例需要气管插管或气管切开，观察组有6例需要气管插管或气管切开，差异无统计学意义(P>0.05)。观察组肺部感染评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组无患者发生咽部水肿，观察组有2例发生咽部水肿，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 2组患者并发症比较

3 讨 论

脑卒中是全球范围内致残和死亡的主要原因之一，而并发症是脑卒中急性期和亚急性期死亡的主要原因[3-4]。呼吸道不畅和肺炎是脑卒中最常见的并发症。脑卒中患者往往咽喉部肌肉松弛，舌根后坠，引起呼吸道不通畅。持续气道正压治疗被认为是改善呼吸道不畅的有效方法[5], 但不适用于所有脑卒中后呼吸道不畅患者。研究[6-7]表明，放置鼻咽通气管可明显改善患者呼吸道通气不畅情况，且无明显并发症。脑卒中患者发病部位常累及脑干延髓，引起脑神经受损，伴有咽喉部肌肉松弛，导致吞咽功能障碍、发生误吸，而误吸可导致患者反复出现发热、吸入性肺炎、营养不良等并发症，严重危及患者生命安全[8]。脑卒中患者一旦发生肺部感染，气道分泌物会明显增加，自主咳痰困难。对此类患者放置鼻咽通气管有利于有效吸痰，防止痰液窒息，减少肺部感染的发生，同时又避免了气管插管引起的不适。

脑卒中后患者机体会产生应激反应，交感神经兴奋，可出现脑血管痉挛，大脑自动调节功能障碍[9]，患者肾上腺素水平也会升高, 48 h可升高至3倍，并持续0～7 d。脑卒中后，患者血脑屏障受到破坏，脑血管自主调节功能受损，脑毛细血管压升高，脑灌注增加，导致脑水肿加重。脑卒中患者因疼痛、意识状态不佳等因素，会出现躁动，无法配合治疗。因此，本研究对脑卒中患者采用芬太尼联合右美托咪定镇痛镇静治疗，可降低机体的应激反应，改善呼吸急促、心率增快等症状，同时减少耗氧量; 减缓患者疼痛，改善患者躁动症状，使患者能够配合治疗。此外，可降低脑毛细血管静水压，减轻脑水肿程度[10]。

本研究发现，观察组T10、T30时呼吸频率、动脉血二氧化碳分压均较对照组显著改善 (P<0.05), 这与本课题组既往研究[11]相吻合。研究[12]表明，入住ICU的严重脑卒中患者的气管切开率为30%左右，与本研究结果相一致。观察组气管插管或气管切开率为18.75%, 低于对照组的31.25%, 差异无统计学意义(P>0.05)。临床肺部感染评分是分析肺部感染情况的有效指标，可用于指导临床治疗及判断预后[13]。本研究结果表明，观察组临床肺部感染评分显著低于对照组(P<0.05); 2组患者的咽喉部水肿发生率差异无统计学意义(P>0.05), 说明鼻咽通气管对脑卒中镇痛镇静患者呼吸道并发症有一定预防作用，但其进一步临床应用需继续探讨。