儿童不平衡型多发半椎体行后路半椎体切除短节段固定治疗效果分析

孙占辉，宋相建，吴 蔚，王庆雷，岳 煜，徐宏辉，马鸿杰

半椎体畸形是先天性脊柱侧弯的常见原因，占先天性脊柱侧弯的46%左右，可导致脊柱侧弯进行性加重[1]。后路半椎体切除治疗半椎体畸形疗效确切，然而既往研究以单发半椎体畸形为主，多发半椎体畸形报道较少。不平衡型多发半椎体畸形所致的先天性脊柱侧弯进展速度较快，据报道其进展可达每年12°左右[2]。不平衡型多发半椎体导致患儿发育受阻，随着患儿成长畸形愈加明显、严重，若治疗不及时，可发展成为结构性弯曲，脊柱僵硬程度增加，导致手术矫形效果下降，手术风险增大。因此，不平衡型多发半椎体多主张尽早进行手术治疗，纠正脊柱畸形。本文观察了后路半椎体切除短节段固定术治疗3～13岁儿童多发半椎体的临床效果，为该类病例的手术治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2018年1月～2019年1月收治的不平衡型多发半椎体患儿16例为观察对象，其中男10例，女6例，年龄3～13(7.21±2.15)岁；病变椎体情况：2个半椎体11例，3个半椎体4例，4个半椎体1例。伴发蝴蝶椎2例，伴肋畸形1例。

1.2方法 术前行X线片、MRI、CT检查，包括脊柱全长正侧位、动力位、悬吊位、仰卧位，明确半椎体位置、个数等。患儿均行气管插管全麻，采用脊髓体感诱发电位监测，取俯卧位，腹部腾空。C型臂X线机透视下定位患椎位置，以患椎为中心作切口，至少为2个椎体长度；电刀剥离骨膜，显露半椎体及预计固定节段的棘突和椎板。透视下分别在拟固定节段放置椎弓根钉，凹处用螺母临时固定。切除半椎体椎板，截断凹侧椎板，切离横突、关节突、椎弓根大部。剥离椎弓根基底显露半椎体外侧，完整切除半椎体。若是胸椎则切除肋骨头、部分肋骨。半椎体为不完全分节型无法完整切除，则给予局部截骨。清除残留骨质，切除半椎体及对侧椎间盘、软骨组织。松解凹侧椎间隙，将固定棒置入椎弓根钉，凸侧压缩、凹侧撑开交替矫形。C型臂X线机透视下矫形满意、硬膜无受压后，锁紧内固定装置，采用切下的半椎体进行植骨融合，闭合切口，术毕。术后进行站立位脊柱正侧位检查。

1.3观察指标 比较术前、术后侧凸Cobb角、后凸Cobb角、冠状面平衡、矢状面平衡、胸椎高度、脊柱高度的变化情况。

2 结 果

2.1患儿一般手术情况 16例患儿均顺利完成手术。其中选择性半椎体切除7例(12个半椎体)，全部半椎体切除9例(26个半椎体)。内固定节段为T1～L5。手术时间为240～428(317.69±58.73)min；术中出血量为423～1528(793.46±102.39)ml；每例患儿固定椎体2～6(3.00±1.00)个。术后住院时间12～23(16.74±2.03)d。并发症发生情况：截骨节段平面麻木胀痛2例，术后5～7 d自行缓解；脑脊液漏1例，经缝合伤口加压包扎后痊愈；出现胸腔积液1例，经引流后治愈；无感染发生，侧凸矫形14例(87.50%)，后凸矫形16例(100.00%)。

2.2手术前后患儿脊柱解剖结构变化情况 见表1。术后16例患儿侧凸Cobb角、后凸Cobb角均减小，冠状面平衡改善，与术前比较，差异有统计学意义；手术后16例患儿的矢状面平衡、胸椎高度、脊柱高度均无明显变化。

表1 16例患儿手术前后脊柱解剖结构变化情况

3 讨 论

半椎体畸形为胚胎发育期间出现椎体发育不良所致，是常见的导致脊柱侧弯畸形的重要原因。相对于单发半椎体、楔形椎、阻滞椎等半椎体所致的脊柱侧弯畸形，不平衡型多发半椎体所致的脊柱侧弯畸形进展是最快的[3]。多发半椎体畸形可导致脊柱生理性弯曲度改变，脊柱冠状面与矢状面平衡遭受破坏。其中，侧凸Cobb角超过30°，后凸Cobb角超过20°的患儿，多已出现外观畸形；C7铅垂线偏移骶骨中垂线>2 cm者，可导致冠状面失衡，需及时进行手术治疗[4]。外科手术切除半椎体是治疗半椎体畸形的有效方法，其疗效已得到广泛认可。

治疗平衡型多发半椎体的手术方式有后路原位融合术、半椎体切除术、凸侧骨骺阻滞术等。其中半椎体切除术能够直接切除病变椎体，去除致畸因素。半椎体切除术中入路方式有前路、前后路及单纯后路，其中前后路半椎体切除术可获得较好的手术视野，利于半椎体完全切除，同时能够预防曲轴现象，然而该入路方式存在手术创伤大、手术时间长、术中变动体位的问题[5]。同时，若半椎体位于胸椎，进行开胸会导致患儿的肺功能下降，影响预后。而单纯后路可避免上述问题，随着后路半椎体切除术的报道不断增多，其疗效及安全性不断得到验证，其临床应用价值得到越来越多的学者认可。

相关研究显示，后路半椎体切除联合短节段固定融合治疗不平衡型多发半椎体后，冠状面从(14.0±6.7)mm矫形至(8.5±4.0)mm，矢状面从(-22.4±13.4)mm矫形至(-20.9±17.0)mm，矫形率达72.5%、52.5%[6]。本研究中，不平衡型多发半椎体患儿经后路半椎体切除短节段固定治疗后，冠状面平衡从(-1.41±1.18)cm矫形至(0.40±0.75)cm，矢状面平衡从(0.62±0.21)cm矫形至(0.23±2.05)cm，与上述报道基本相符。本研究结果表明，后路半椎体短节段固定治疗不平衡型半椎体能够改善冠状面平衡及矢状面平衡。此外，本研究结果还显示，治疗后患儿侧凸Cobb角、后凸Cobb角均改善，患儿侧凸矫形率达87.50%，后凸矫形率达100.00%。表明，后路半椎体短节段固定对不平衡型半椎体所致的脊柱侧弯畸形达到较为满意的矫形效果。然而，后路半椎体联合短节段固定治疗不平衡型半椎体也有一定的不足，主要是显露较为困难，可能会造成椎间盘组织不能完全切除，残留的组织影响植骨融合效果。安全性方面，本研究中2例患者出现截骨节段平面麻木胀痛，术后5～7 d缓解，未进行特殊处理。分析原因，可能为截骨造成神经轻度损伤，导致神经暂时失用，随着时间延长损伤神经修复后，麻木胀痛症状消失。

本研究中，选择性半椎体切除7例，全部半椎体切除9例。导致脊柱侧弯畸形的责任半椎体中，如果患儿年龄小，但需融合节段大，将可能限制脊柱、胸廓、肺的发育，因而若没有明确的手术指征，则进行选择性切除。而对于导致出现明显畸形的责任椎体，我们给予直接切除，该类椎体有以下表现：脊柱弯曲以该完全分节半椎体为顶锥，上下椎体间Cobb角>30°；该半椎体引起的畸形造成冠状面失衡；矢状面出现局部后凸。

综上所述，后路半椎体切除短节段固定治疗儿童不平衡多发半椎体能够矫正其侧凸Cobb角、后凸Cobb角、冠状面平衡畸形，并发症少，安全可靠，值得临床推广。