高频超声联合血浆纤维蛋白原测定对小儿阑尾炎病理分型的价值

任强 徐伟 方群

小儿急性阑尾炎是儿童最常见的急腹症，临床常以腹痛症状和右下腹固定压痛体征，结合影像学检查以确诊。单纯依据病史、临床体征其误诊率可达8%～30%［1］。目前临床对术前阑尾炎感染的诊断和病情程度的判断仍缺乏较准确的评估方式。应用高频超声可预估炎症发展进程、确定手术切口位置，但若患儿肥胖或肠管气体较多时，则可对检查造成干扰，无法明确疾病状况。血浆纤维蛋白原（FIB）水平可作为判断阑尾炎严重性的敏感指标［2］。研究［3］进一步确定了FIB水平在一定程度上能够预测患儿急性阑尾炎的发展及预后。本研究旨在探讨高频超声回盲部定位法联合FIB测定法在儿童不同病理类型阑尾炎诊断中的应用价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2017年1月至2018年12月我院收治的疑似阑尾炎患儿62例，其中男38例，女24例，年龄18个月～14岁，平均（7.25±3.44）岁。患儿从有腹痛、右下腹固定压痛、恶心等症状到抽血时间为4 h～7 d，平均（36±36）h。均经手术及病理检查，符合阑尾炎诊断标准。另选同期健康体检儿童20例作为健康对照组，其中男15例，女15例，年龄18个月～15岁，平均（7.85±3.26）岁。排除中途退出研究儿童。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者监护人均知情同意。

二、仪器与方法

1.超声检查：使用东芝Aplio 500和Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，低频探头频率2.5～5.0 MHz，高频探头频率5.0～7.0 MHz。受检者取平卧位，首先应用低频探头进行全腹探查，以排除腹部其他疾病，确诊阑尾炎后更换为高频探头，对右下腹局部进行细致探查，观察阑尾管内外壁结构和形态，以及是否积脓、伴随周围肿胀和淋巴结肿大、回声强弱不等。

2.FIB检测：患儿于手术前空腹4 h抽取静脉血液2 ml，加入1∶9枸橼酸钠真空管，反复混合摇匀2～5次并于1 h内开始测定，3000 r/min离心10 min，收集上清液，应用XN06血凝仪测定FIB水平。儿童FIB常规参考值为2～4 g/L。

3.诊断标准及分组：以术中发现阑尾炎性改变并经病理检查确诊判断为阳性，以术中未发现阑尾炎性改变或发现其他病变判断为阴性。联合诊断时，一项确诊即可纳入阳性诊断。根据病理分型对阑尾炎患儿进行分组。

三、统计学处理

结 果

一、高频超声诊断各类型小儿阑尾炎的结果及其超声表现

62例患儿经手术及病理证实为急性阑尾炎60例，包括：单纯性阑尾炎21例、化脓性阑尾炎28例、坏疽性阑尾炎11例。超声诊断急性阑尾炎60例，总体符合率为100%，其中对单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎的诊断准确率分别为71.43%、82.21%、81.82%，与病理诊断的一致性一般（Kappa=0.746，P=0.000）。见表1。

表1高频超声与病理诊断各类型小儿阑尾炎的比较 例

正常阑尾和各类型阑尾炎超声表现：①正常阑尾外径均<0.62 cm，管壁层次清晰且厚度<0.20 cm，表面黏膜光滑，腔内少量气体和粪渣，阑尾张力不高，有蠕动；②单纯型阑尾炎表现为外径增大（<1.2 cm），壁厚度增加至0.20～0.30 cm，黏膜表面毛糙，腔内出现少量液体但透声良好，蠕动能力下降（图1A）；③化脓性阑尾炎表现为外径增大至1.0 cm以上，壁层次欠清晰，壁薄厚不均，黏膜分辨不清，腔内液体较多伴随透声差，阑尾张力高，无蠕动能力，横切面呈现“靶环”征，纵切阑尾壁呈现“双边”征，阑尾周围见少量无回声区包绕（图1B）；④急性坏疽性阑尾炎表现为阑尾已穿孔，阑尾壁层次不清，粪石及脓液释放到周围间隙中，腔内回声杂乱，横切面呈“C”形，纵切面呈断续管状（图1C）。

二、各组FIB水平比较

单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎组和健康对照组FIB水平分别为（3.02±0.67）g/L、（4.13±0.95）g/L、（5.38±1.23）g/L 和（1.04±0.05）g/L。单因素方差分析显示，各阑尾炎组患儿FIB水平随着病理类型逐渐加重，均明显高于健康对照组（均P<0.05）；各阑尾炎组间FTB水平比较差异有统计学意义（P<0.05）。

三、ROC曲线分析

1.FIB测定法诊断单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎的曲线下面积分别为0.685、0.743、0.785，截断值分别为2.37 g/L、3.68 g/L、4.72 g/L，此时的诊断敏感性分别为70.87%、72.59%、83.09%，特异性分别为77.73%、91.36%、65.08%。见表2和图2。

2.高频超声联合FIB诊断单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎的曲线下面积分别为0.853、0.872、0.895，敏感性分别为87.50%、90.91%、95.45%，特异性分别为75.00%、61.22%、73.68%。见图3。

表2 FIB对各类型阑尾炎的诊断效能

讨 论

阑尾炎好发于5～10岁小儿，原因多为阑尾腔梗阻，如食物残渣或粪石堆积、异物或寄生虫生长、肠腔黏膜分泌物滞留、长期慢性炎症致使阑尾壁纤维性增厚或瘢痕。阑尾腔梗阻使阑尾壁压力增高，造成阑尾壁的淤血、缺血以致坏死穿孔。临床多因患儿不能提供详细病史，缺乏典型体征，且常因非特异性临床描述和症状，易与其他疾病重叠，准确诊断较为困难［2，4］。

本研究中60例急性阑尾炎患儿的超声诊断总体符合率达100%，其中假阳性2例，经病理诊断为单纯肠系膜淋巴结肿大。随着超声仪器的不断发展和医学影像诊断技术的不断提高，小儿阑尾炎手术前后诊断符合率亦不断提升［5］，超声检查对阑尾炎诊断价值不断凸显［6-7］，为儿科医师对疾病的诊断和鉴别诊断提供了重要的参考信息。Karabulut等［3］发现在儿童急性阑尾炎的诊断中，高频超声能够显著降低阴性阑尾切除率，同时减少儿童在CT等放射检查的辐射暴露，安全性较高。高、低频超声联合检查更有利于病情观察与诊断，与低频超声比较，高频超声拥有更高的分辨率，对各阑尾组织层次显示更清晰，对于非复杂性阑尾的临床诊断与病理诊断符合率也有显著提升。Jha等［8］认为超声能够显示阑尾炎症状，并有助于疾病分型；对于有症状但影像学表现不明确患者，可进行超声随访，避免行CT或MRI检查。超声检查过程中，急性单纯型或化脓型阑尾炎属于阑尾炎病变的早期表现，此时阑尾腔内有少量渗液，出现轻度肿胀，征象不明显，超声检查易出现漏诊。当演变为坏疽性等复杂性阑尾炎时，阑尾腔内出现血性脓液，高度水肿，此时影像学征象最为明显，故高频超声检测准确率较高［9］。

本研究发现高频超声对各类型阑尾炎诊断结果与病理诊断结果的一致性一般（Kappa=0.746）。本研究对FIB测定法诊断各型阑尾炎的敏感性进行比较发现：坏疽性阑尾炎最高（83.09%），化脓性阑尾炎次之（72.59%），单纯性阑尾炎最低（70.87%）。Prada-Arias等［10］研究显示血浆FIB水平>540 mg/dl与复杂性阑尾炎的发生相关，本研究中坏疽性阑尾炎组血清FIB含量最高，但尚未达到上述界值，可见病情的复杂程度与血清FIB水平的关系还有待进一步探究。肖忠等［11］发现阑尾炎住院患者单纯组、化脓组、坏疽组的FIB依次升高，且FIB与白细胞及体内炎症水平相关性呈正相关，因此认为FIB对判断阑尾炎病情轻重及预分型有一定价值，本研究结果与其一致。为进一步探讨高频超声回盲部定位法联合FIB测定法对不同类型小儿阑尾炎的诊断价值，本研究绘制ROC曲线进行分析，结果显示联合诊断时单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎的曲线下面积较高，明显高于单独高频超声和FIB诊断，且坏疽性阑尾炎的敏感性和特异性最高。由此可见，高频超声回盲部定位法联合FIB测定法可有效提高对小儿各类型阑尾炎特别是复杂阑尾炎的诊断敏感性和正确率。

综上所述，应用高频超声回盲部定位法联合FIB测定法可以提高对小儿各类型阑尾炎的诊断敏感性，有助于进行及时治疗及治疗方案的合理选择。