肝叶切除术后发生肺栓塞的原因与预防

肖体君，刘娟，欧阳林，范轲炜

(邵阳学院附属第二医院 普外科，湖南 邵阳，422000)

肺栓塞是体循环的各种栓子脱落阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临床病理生理综合征[1]。最常见的肺栓子为血栓，肺栓塞是外科手术后最危险的并发症之一，也是术后患者猝死的主要原因之一。术后血管栓塞发生率为10%～40%，主要包括深静脉血栓和肺栓塞，其中术后肺血栓的发生率在1‰以上，因肺栓塞缺乏特异性临床症状及体征，极易出现误诊、漏诊，且来势凶猛，术后患者病死率极高。欧洲相关诊断治疗指南中表明有20%左右的肺栓塞患者患病因素尚未明确。在肝脏疾病手术中，尤其是肝叶切除患者，肺栓塞的发生率可达6%以上。术后肺栓塞作为一种临床致死性并发症，不仅延长了住院时间，增加了患者的医疗支出，同时增加了住院病死率，降低了患者及家属的满意度，并有因此增加医患纠纷的潜在风险。因此，本文对肝脏疾病行肝叶切除术后发生肺栓塞的危险因素进行研究，并针对并发症发生的高危因素在围手术期进行积极干预和预防，对确保手术安全性有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2020年1月期间邵阳学院附属第二医院普外科住院行肝叶切除术的患者774例，其中并发肺栓塞的患者25例(肺栓塞组)，不并发肺栓塞的患者749例(非肺栓塞组)。肺栓塞组中男14例、女11例，年龄25～88岁，肝内胆管结石9例、肿瘤16例(肝癌13例、血管瘤3例)；左肝外叶切除1例、左半肝切除7例、右半肝切除11例、右肝后叶切除4例、中肝叶切除(右前叶+左内叶)1例、尾状叶切除1例。本研究已获得患者知情同意并经本院伦理委员会批准。

1.1.1 纳入标准

(1)患者均在全身麻醉插管下行肝叶切除手术；(2)患者术后住院期间出现血氧饱和度下降、呼吸困难、发绀、胸痛、咯血、休克、晕厥等肺栓塞临床表现；(3)磁共振肺动脉造影、肺动脉CT造影(CTPA)以及螺旋CT等任意一项检查结果呈阳性。

1.1.2 排除标准

(1)术后出现其他严重并发症，如胆汁漏、大量出血再次手术探查者；(2)术前影像学资料证实胆管及门静脉有癌栓者；(3)合并血液系统疾病患者；(4)其他无法配合此次研究患者。

1.2 方法

比较2组的临床资料，主要包括性别、年龄、体质量指数、吸烟史、饮酒史、疾病类型、手术时间、术后早期下床活动时间、心血管疾病、糖尿病、肺气肿、中心静脉置管、D-二聚体等。通过统计分析判断肺栓塞形成的危险因素，并对术后肺栓塞预防提供合理有效的处置方法和措施。

1.3 统计学处理

2 结果

如表1所示，患者在有无中心静脉置管、肿瘤、糖尿病、肺气肿、术后早期下床活动时间、体质量指数、手术时长方面均有统计学意义(P<0.05)，上述因素均为肝叶切除患者并发肺栓塞的的危险因素；两组患者在年龄、性别、抽烟史、饮酒史、心血管疾病史、D-二聚体、输血史等差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the 2 groups

3 讨论

既往报道肺栓塞病死率较低，是因为长时间以来对此病的认识不足，很多时候患者出现胸痛、呼吸困难、低血压及休克等表现时，临床往往以心血管疾病诊治[2-3]。随着医学的不断进步，人们对术后急性肺栓塞认识的提高，肺栓塞确诊率有所上升。近年来，术后肺血栓的预防与诊治一直是国内外临床术后并发症研究的重点之一。本次研究发现：中心静脉置管、肿瘤、糖尿病、肺气肿、活动时间、体质量指数、手术时长等因素均与肝叶切除术后发生肺栓塞有关。在既往临床研究中发现恶性肿瘤合并肺栓塞发生率是正常人的4～7倍[4]，而肿瘤本身即是急性肺栓塞相关病死率最强的独立影响因素[5]，这主要与恶性肿瘤打破机体的凝血与纤溶平衡机制有关[6]。肿瘤患者的肿瘤细胞能够刺激、激活凝血系统导致血液高凝状态[7]，老年肝癌患者行肝叶切除术后由于活动减少、血流缓慢、抗凝药物限制应用等更易发生肺栓塞[8]。糖尿病高血糖对动脉系统影响的相关研究较为深入，可引起大中小动脉粥样硬化从而诱发冠心病、脑血管病及下肢动脉闭塞等疾病，在高凝状态易并发下肢深静脉血栓及肺栓塞[9]。易附着在中心静脉导管周围的细菌可以释放内毒素、细菌黏多糖等，激活凝血因子，促进血小板释放，引起内皮细胞组织坏死诱发血栓形成[10]。原有肺气肿患者在术后发生肺栓塞的可能性明显升高，可能与肺气肿患者呼吸功能下降，右心功能不全有关。手术时长对术后肺栓塞有统计学意义，可能与长时间手术创伤应激反应及术中低体温导致血液高凝状态有关。心血管系统疾病患者多有动脉粥样硬化、血脂异常等病理改变，心脏功能下降致活动受限、制动，又常合并缺氧导致血小板和白细胞功能亢进等，继而启动凝血机制，易引起血栓及肺栓塞。在本次研究中，心血管系统疾病患者和没有心血管系统疾病患者在发生术后肺栓塞的差异无统计学意义，可能与研究时纳入心血管疾病的对象范围较宽有关，只要既往有心血管疾病症状或相关检查阳性者，不管其在术前心功能情况如何，均纳入了心血管疾病研究范畴。肺栓塞发生后，血栓阻塞肺动脉，激活纤溶系统，导致血浆内D-二聚体水平增高[11]。D-二聚体含量升高超过500 μg/L时，常提示患者体内的血栓存在[12]。但在本研究中，D-二聚体含量在发生肺栓塞和不发生肺栓塞组中的差异无统计学意义，考虑与手术后D-二聚体含量均有升高有关。另外，有研究[13]认为：肺栓塞是由深静脉血栓、外科术后和肿瘤等所引发的，但对这类人群进行围手术期肺栓塞的预防后，对肺栓塞的发病率并没有正面影响。

文献[14]报道，长期应用低分子肝素抗凝治疗可降低肺栓塞再发风险。低分子肝素还有抑制肿瘤生长、浸润、转移和抑制肿瘤血管生成的作用[15]。在本研究中，因所有进行肝切除术后的患者常规使用了低分子肝素以预防术后血栓形成及肺栓塞，故不作为单独研究对象。

早期有效的应对措施是防止肝切除术后发生肺栓塞的关键。术前根据患者高危因素及手术两方面进行评估，治疗基础疾病，改善相关脏器功能，并采用个体化的预防措施。术中尽量控制手术时间，术后早期下床活动，密切观察患者病情变化，及时发现异常，并进行相关检查和治疗。术后常规采用低分子量肝素抗凝，预防血栓形成，减少肺栓塞的概率。

综上所述，肺栓塞是肝切除手术后的一种严重并发症，大面积肺栓塞病死率高，在围手术期采取有针对性地积极对危险因素实行干预措施，可以规避肺栓塞带来的术后各种不良预后。