单切口腋静脉入路技术在完全植入式静脉输液港植入中的应用

丁 伟，周 奇，孙飞虎，孙 磊，王维涛，徐 平，范 晨，王卫东

完全植入式静脉输液港（totally implantable venous access port，TIVAP）作为一种新型长期静脉通路装置，已广泛应用于输注化疗药物、全肠外营养、输血及采血等反复性治疗操作［1］。临床上通常采用经皮穿刺颈内静脉（internal jugular vein，IJV）、经皮穿刺锁骨下静脉（subclavian vein，SCV）、外科切开穿刺头静脉（cephalic vein，CV）等途径植入TIVAP，但各有优缺点［2］。 目前 IJV 入路应用最为广泛［3］。 传统IJV 入路双切口方式需要2 个皮肤切口并建立皮下隧道，存在皮下组织牵拉不适及美观问题。 近来有学者报道采用腋静脉（axillary vein，AV）入路单切口技术植入TIVAP 的成功经验，无需建立皮下隧道，弥补了传统方式诸多不足［4］。南京医科大学附属无锡人民医院自2018 年起采用单切口技术AV 入路植入TIVAP，现将临床应用结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018 年1 月至6 月南京医科大学附属无锡人民医院采用单切口AV 入路技术植入TIVAP 的179 例患者临床资料。其中男90 例，女89例；年龄 23～77 岁，平均（46.8±12.5）岁。 原发疾病均为恶性肿瘤，包括肺癌（53 例）、乳腺癌（39 例）、结直肠癌（31 例）、胃癌（15 例）、食管癌（8 例）、卵巢癌（7 例）、胰腺癌（5 例）、血液系统肿瘤（8 例）和其他肿瘤（13 例）。植入TIVAP 目的为全身化疗或肠外营养支持治疗。 所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 手术方法

DSA 透视下解剖定位并规划囊袋位置和穿刺路径，以过第1 肋中点平行于3、4 后肋方向作一直线（记为L），以第1、2 肋外侧缘并垂直于 L 各作一直线（分别记为 W1、W2），按照长约 2 cm 横行切口将囊袋布置于第2 前肋外侧缘，沿3、4 后肋方向布置进针路线，穿刺入路走行于第1 肋间隙AV（图1）。手术在局部麻醉下进行，患者仰卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因麻醉切口皮肤、 港体囊袋及穿刺通道，按计划作长约2 cm 横行切口，制作囊袋，大小以恰好可埋入6.5 F Celsite®Standard TIVAP（德国B.Braun 公司）港体为宜；切口下方与水平面成15°～45°角（消瘦者为 15°～30°，肥胖者为 30°～45°）负压抽吸进针，成功抽到回血后送入导丝，透视下证实导丝位置，交换入可撕脱鞘，经鞘送入导管；去除可撕脱鞘，透视下调整导管头端位置于上腔静脉与右心房交界处［5］，剪去多余导管并与港体连接；在港体上插入无损伤针，用肝素水作抽吸测试，保证通畅且无渗漏；将港体埋入囊袋内，常规缝合切口，无菌辅料覆盖包扎。最后留存影像资料（图2）。对于乳腺癌或既往经外周穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）患者，采用对侧胸壁植入TIVAP。 若影像解剖定位下穿刺AV 困难（穿刺次数达3 次）或误穿刺腋动脉，立即采用超声导引下穿刺AV；若超声提示AV 狭窄或闭塞，即改为同侧IJV 入路植入TIVAP。

1.3 观察指标

图1 DSA 透视下解剖定位规划囊袋位置及穿刺路径

图2 单切口AV 入路植入TIVAP 影像

观察记录手术相关信息，如技术成功率、入路血管、透视时间、操作时间及术中操作相关问题（误穿刺动脉、导丝误入非目标静脉、可撕脱鞘弯折、导管-港体连接处扭结等）。 入路血管以透视下针尖位置定义：锁骨外侧缘以外为AV，以内为SCV。 手术操作时间定义：影像解剖定位开始至缝合皮肤切口所需时间。 早期并发症（TIVAP 植入 30 d 以内）：气胸、血胸、心律失常、局部血肿、伤口裂开等；晚期并发症：导管相关血流感染、囊袋局部感染、纤维蛋白鞘形成、静脉血栓形成、导管功能障碍、导管断裂/移位、夹闭综合征等。 随访截止日期为2019 年3 月31 日。

2 结果

179 例患者中177 例通过单切口AV 入路技术成功地植入TIVAP，其中105 例1 次穿刺成功，47例 2 次穿刺成功，9 例 3 次穿刺成功，16 例超声导引下穿刺成功，2 例术中超声提示AV 狭窄改为同侧IJV 入路完成手术，技术成功率为98.9%（177/179）。 经右胸壁植入 124 例（AV 113 例，SCV 9 例，IJV 2 例），经左胸壁植入 55 例（AV 51 例，SCV 4 例）。透视时间 0.3～1.5 min，平均（0.8±0.2） min。 手术操作时间 17～45 min，平均（21.5±10.3） min。 术中操作相关问题发生率为8.9%（16/179），其中误穿刺腋动脉6 例，导丝误入同侧IJV 5 例，可撕脱鞘折弯3例，导管-港体连接处扭曲2 例。

TIVAP 留置相关并发症发生率为3.4%（6/179），其中术后早期发生局部血肿形成1 例，术侧AV 血栓形成1 例，未见血胸、伤口裂开等并发症；晚期发生左头臂静脉血栓狭窄-闭塞伴左IJV-SCV 近心端血栓形成1 例，囊袋局部感染2 例，纤维蛋白鞘形成1 例，未见导管相关血流感染、导管断裂/移位、夹闭综合征、药物外渗等严重并发症。

TIVAP 留 置 时 间 252 ～442 d，平 均 （362.5±65.2） d。1 例患者因左头臂静脉狭窄-闭塞伴左IJVSCV 近心端血栓形成，2 例因囊袋局部感染，提前取出港体；15 例因化疗结束等原因取出港体；20 例随访期间原发疾病进展死亡；141 例港体目前仍留置并正常使用。

3 讨论

Niederhuber 等［6］1982 年 首 次报道 TIVAP 并 广泛应用以来，目前有多种方式植入TIVAP，常用入路包括经皮穿刺IJV 或SCV、 外科切开穿刺中心静脉等［2］。 现有循证医学证据表明，IJV 入路更为常用且较为理想，因其在解剖学上管径较大、位置表浅、走行较直，使得穿刺成功率高，并发症发生率低［3］。然而，传统IJV 入路双切口方式需要2 个皮肤切口及建立皮下隧道，存在皮下组织牵拉不适和颈部切口美观问题。 近年有研究报道采用单切口AV 入路置入TIVAP，先在囊袋部位作一皮肤切口，再从切口内穿刺 AV，技术成功率达 100%［3-4］。 该技术无需建皮下隧道，可缩短操作时间，降低主观不适，改善美观问题，同时避免夹闭综合征。 本组患者技术成功率为 98.9%（177/179），与既往文献报道相仿［3-4，7］，其余2 例超声提示AV 狭窄，可能与误穿刺腋动脉后出血的局部占位、AV 损伤后局部血栓形成有关，术中转为同侧 IJV 入路完成手术。Garcia-Rinaldi 等［8］1978 年首次报道采用AV 入路植入心脏起搏器以来，同样有单切口内穿刺AV 植入心脏植入式电子装置（cardiac implantable electronic device，CIED）的报道，技术成功率为 94%～99.3%［9-10］。

越来越多研究支持 AV 入路植入 TIVAP［3-4，7］和CIED［10-12］，同时聚焦于 AV 影像解剖学研究［13-14］，以期最大程度降低气胸、血胸及乳糜胸风险［15］。 根据Gray 解剖学定义，AV 在第1 肋外侧缘以外续于SCV，然而并不适用于评估锁骨下特有的夹闭综合征，因此上述两大技术领域适合采用Jiang 等［16］提出的“AV 在锁骨外侧缘以外续于SCV”的定义（其中第1 肋外侧缘以内部分，可称为SCV-AV 移行段）。文献报道AV 穿刺成功率差异主要取决于体表标志、影像解剖、超声导引等定位方法［10］。 本组患者DSA 影像解剖定位下穿刺成功率为 89.9%（161/179），较低于既往文献报道（95%～98.1）［10］，可能与早期学习曲线及本研究严格的操作规范有关。

理想的AV 入路段应符合以下解剖学特点：血管表浅，管径粗大，动静脉间距大，远离胸腔和臂丛神经，避免损伤静脉瓣等。早期有学者通过AV 超声解剖学研究发现，自第1 肋外侧缘往外，动静脉血管平均深度分别为1.9 cm 和3.1 cm，管腔平均直径分别为1.2 cm 和0.9 cm，动静脉平均间距分别为0.3 cm 和0.8 cm，血管胸腔平均间距分别为1.0 cm和 2.0 cm［15］。 近期 Vurgun 等［13］通过静脉造影研究AV 部位、 形态学特征及动静脉关系，发现90.7%SCV-AV 移行段位于锁骨下方第1 肋区，但22%患者在该区域存在静脉瓣。 然而 Sert 等［14］在冠状动脉造影术中同时对腋动静脉作造影，发现仅有60%患者AV 走行于通常所认为的肋锁交叉处，且此处腋动静脉交叉重叠率达24%。 因而认为，将SCV-AV移行段作为目标血管存在误穿动脉、损伤静脉瓣风险。综合判断提示，将走行于第1 肋间隙的AV 作为穿刺入路段最为合适。 本研究中大部分患者经穿刺此段AV 获成功，其中右侧占 82.1%（92/112），左侧占84.3%（43/51）。 术中操作相关问题发生率为8.9%（16/179），包括误穿刺腋动脉、 导丝误入同侧IJV、可撕脱鞘折弯、导管-港体连接处扭曲。 尽管发生率不低，但予相应处理后均得到纠正，并未增加操作难度及早期并发症。

关于TIVAP 留置相关并发症，本组患者均发生于术后1 年内，发生率为3.4%，与近年文献报道（1.4%～6.8%）一致［3-4，17］。 1 例女性患者术中锁骨下方局部明显血肿形成，考虑与腋动脉或其分支动脉损伤有关。 有研究表明多达77%患者腋动脉发出多个分支动脉跨越AV 走行区域上方，尤其是女性和体重指数（BMI）＞25 患者［14］。 1 例患者术后 2 周发现左AV 血栓形成，经积极抗凝治疗后好转，考虑与胃癌伴远处转移、高凝状态有关。 有大样本调查研究发现多个与TIVAP 术后上肢深静脉血栓相关的独立危险因素，并建议针对这些高风险患者给予预防性抗凝治疗［18-19］。1 例右侧乳腺癌患者左 AV 入路术后5 个月因左颈部肿胀发现左头臂静脉血栓性狭窄/闭塞，考虑与后方解剖结构中主动脉弓比较靠前有关，术中造影提示侧支循环建立，未进一步开通闭塞静脉，提前取出装置并予抗凝治疗后好转。有研究报道，乳腺癌患者中左侧TIVAP 头臂静脉狭窄率明显高于右侧（13.7% 对1.1%），并发现胸骨与左头臂静脉间距是左头臂静脉狭窄的独立相关因素［20］；后续研究进一步分析左头臂静脉狭窄/闭塞发生原因，发现解剖因素占85.4%，分为前方和后方解剖结构［21］。2 例囊袋局部感染患者中1 例局部脓肿形成，另1 例起初皮肤红肿热痛，6 个月后局部脓肿形成，均予提前取出装置并清创缝合。1 例患者纤维蛋白鞘形成，无法回抽血，予尿激酶封管2 次后好转。

本研究局限性：回顾性研究存在数据不全等固有缺陷；随访时间短，晚期并发症发生率可能低估；均先以DSA 影像解剖定位行AV 穿刺，有难度时再以超声辅助穿刺。 目前本中心已全部采用超声导引下穿刺，以最大程度提高穿刺成功率和安全性。

总之，单切口AV 入路技术植入TIVAP，技术成功率高，安全可行，手术时间短，并发症发生率低，可为TIVAP 植入方式提供另一种选择，值得临床进一步推广应用。