眼部Merkel 细胞癌介入治疗1 例

戴高乐，罗万权，赵许亚，邓生华

Merkel 细胞癌（MCC）是一种罕见的原发于皮肤的恶性神经内分泌肿瘤，具有高度侵袭性。 其发病原因主要与紫外线直接照射以及Merkel 细胞多瘤病毒感染相关［1］。 以质硬、无痛以及迅速增大的紫红色圆顶状肿瘤结节为其主要临床表现。 目前MCC 的诊断主要依靠临床表现、 组织病理学检查、 免疫组化及电镜检查。 主要治疗方案为手术加放化疗。MCC 侵袭性强，具有高复发率及死亡率，易误诊及漏诊［2］。2019 年6 月我科诊治1 例，现报道如下。

临床资料

患者，女，60 岁。 因“发现左眼外眦肿物 3 个月余，增大伴头痛1 个月余”入院。 患者3 个月余前因出现左眼外眦肿物就诊于当地县医院，行肿物切除并送病理结果：（左眼外眦）小细胞恶性肿瘤，结合免疫组化染色，倾向皮肤Merkel细胞癌，建议患者再次活检明确诊断；后再次手术病理活检后确诊为Merkel 细胞癌（图1）。先因患者左眼肿胀明显无法再次外科手术扩大切除，建议患者先行综合治疗，待病灶缩小后再行手术切除根治。

入院查体：左眼眶周围局部肿胀，可见一大小约5 cm×5 cm紫红色椭圆形肿物，质韧，局部压痛，肿物中心可见一大小约2 cm×2 cm 结痂瘢痕，无流血、流液体，左侧眼睑肿胀明显，视物不能。

图1 组织病理表现

经我院多学科会诊，建议先行介入化疗栓塞，待病灶缩小后再手术。完善相关术前检查，排除介入手术禁忌后行“左侧颈内外动脉造影，动脉内灌注化疗+病灶动脉分支栓塞术”。利用连续的动脉造影来观察眼和脑血管，并确定眼动脉从颈内动脉发出［2］，插管至左侧颈内、颈外动脉减影：病灶为左侧颈外动脉颞浅动脉分支供血，未见明显眼动脉参与病灶供血，静脉期染色明显，和周围正常组织供血分界清楚，微导管超选择插入病灶供血分支，予奥沙利铂100 mg+5%葡萄糖液200 mL、 表柔比星50 mg+0.9%溶液200 mL 缓慢注入，10 mL/min 行动脉内化疗灌注，再予适量明胶海绵颗粒（350～560 μm）行栓塞术。 术后 3 d 患者左眼外眦肿物逐渐缩小并有少许脓性分泌物产生，术后1 周，左眼上下眼睑肿胀较术前明显减轻，视力恢复正常。 图2。

图2 左眼外眦肿物治疗前后对比所见

讨论

MCC 是一种神经内分泌癌，可能起源于向神经内分泌分化的皮肤肿瘤干细胞［3-4］。MCC 好发于日光损伤部位，最常累及头颈部（50%），尤其是眼睑和眼眶区域及四肢（40%），原发于躯干少见（10%）。 早期表现为迅速增大的无痛性肿块，一般不破溃［5］。

对皮肤Merkel 细胞癌治疗以手术切除为主，辅助放疗及化疗。手术切除应选择扩大切除，切除范围应距肿瘤边缘1～2 cm［6］。 相关研究提示患者单纯手术扩大切除，1 年生存率不到40%，5 年生存率均为0，手术后放疗、手术后化疗、或者联合放化疗，1 年生存率有所提高（＞60%），但是5 年生存率仍然很低（＜12%）［7］。有报道，手术治疗同步行放疗、化疗，患者3 年总生存率可达76%［8］。 本病预后差，提示预后不良的临床因素包括年龄大、位于头颈部、肿瘤直径＞2 cm、免疫抑制状态以及进展期病变，组织病理学和免疫学上提示预后不好的特点包括每个高倍镜下大于10 个核分裂象、 细胞小、血管淋巴管浸润以及CD44 阳性［9］。药物治疗方面尚无标准化疗方案，由于MCC 与小细胞肺癌的形态相似性，多采用小细胞肺癌化疗方案［7］。 2017 年美国已批准阿维鲁单抗（avelumab）用于MCC 的一线治疗［10］。 术后建议患者转肿瘤科行放疗及免疫治疗。本例患者为左眼外眦肿物，病程短，经2 次外科手术后病理均明确诊断为Merkel 细胞癌，经验性选择广谱、浓度依赖性化疗药物方案，术后疗效好，符合术前预期，期待后期获得手术扩大根治和综合治疗机会。目前国内经介入治疗MCC 的报道较少，对该病的认识尚有待于更多病例研究。