Avaulta前盆底修复联合经阴道骶棘韧带悬吊术对老年妇女子宫脱垂治疗后生活质量及性功能的影响

褚冬梅 张莹 刘荣霞 刘永娟 (石家庄市第四医院妇科，河北 石家庄 050000)

子宫脱垂主要是由于患者盆膈薄弱引起的，同时患者的上阴道、子宫穹窿下移，宫骶韧带、主韧带复合体缺失，可引起子宫两侧结缔组织出现严重损伤，盆底组织异常发育、分娩引起的子宫损伤、长期高腹压均可引起子宫脱垂〔1，2〕。子宫切除尽管可一定程度治疗子宫脱垂，但存在手术创伤较大、手术时间较长等问题，且切除子宫可引起心理、精神、家庭问题，故而尽量保留子宫已成为患者及其家属的迫切需求。目前经阴道骶棘韧带悬吊术(VSLS)可一定程度保留子宫、阴道功能，具有创伤小、费用低、治愈率较高，且同时还能伴随治疗压力性尿失禁、阴道前后壁膨出等并发症〔3〕。

但由于VSLS容易导致阴道轴往悬吊侧偏向后方偏移，从而影响患者阴道功能和性功能，降低患者生活质量，因此复位、固定患者子宫、阴道解剖学位置至关重要〔4〕。Avaulta盆底重建系统则是借助前路、后路网片托起有效固定盆筋膜腱弓和带经闭孔肌及骶棘韧带和坐骨直肠窝，从而全方位改善盆腔缺陷，保证盆底、子宫解剖的正确复位及有效固定〔5〕，有利于经阴道骶棘韧带悬吊术的顺利开展和促进疾病的恢复。

目前对于两者联用的报道并未多见，因此本文以疗效、生活质量、性功能及子宫复位情况为指标，通过实例进一步探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取石家庄市第四医院2017年1月至2018年5月收治的60例老年子宫脱垂患者，根据随机数字表法分为观察组(30例)、对照组(30例)。年龄60～76岁，平均(68.43±3.35)岁，产次1～4次，平均(2.31±0.25)次，病程1～10年。纳入标准：①入院患者经过妇科检查、盆腔器官脱垂定量分度法(POP-Q)〔6〕评估确诊为子宫脱垂。②年龄大于60周岁，POP-Q分度为Ⅲ度及以上，均处于绝经状态 。排除标准：①严重心、肾、肝等重要脏器功能障碍，免疫系统疾病，精神类疾病；②伴随出、凝血疾病，脱垂手术史，全身结缔组织病，急性生殖道感染等；③手术禁忌证，依从性较差，近期参与其他研究试验者。两组患者入组前的基线资料具有可比性(P>0.05)。见表1。

表1 两组基线资料比较(n=30，n)

1.2方法 对照组采用VSLS。患者入组后行腰麻-硬膜外联合麻醉，待麻醉起效后于宫颈右侧黏膜部位注射100～200 ml含肾上腺素的0.9%氯化钠注射液(1∶20)，随后切开该处宫颈黏膜并暴露右侧骶主韧带。随后切开阴道后壁黏膜(切口3～4 cm)以便分开直肠间隙、阴道壁，并依次向下分离阴道直肠侧间隙，直至坐骨棘，最终抵达骶棘韧带。置入钳夹拉钩阴道，暴露患者第4、5骶骨侧缘间骶棘韧带及坐骨棘，借助缝合器并采用不可吸收线缝合骶脊韧带、阴道断端和腹膜，将备用线固定于阴道断端中点偏右侧，确保线被推向骶脊韧带及阴道顶端被悬吊起即可。

观察组在对照组基础上采用Avaulta 骨盆底重建系统(美国 Bard 公司)进行手术，该系统网片是一种聚丙烯网片，含4条固定带，经定位后借助穿刺器经闭孔固定前壁网片，以便托起脱垂前盆，从而修复损伤结构的部位。前路 Avaulta系统对固定带进行调整，分离阴道膀胱间隙，保证网片平铺于患者膀胱阴道筋膜，第一穿刺点为前固定带的穿出点，位于双侧尿道外口水平线与大腿根部间，第二穿刺点为后固定带的穿出点，位于第一穿刺点外侧缘1 cm及下方2 cm处。采用穿刺针从第一皮肤切口穿出，并带出网片浅带，并在手指阴道下于从第二皮肤切口穿出，最后放置好网片深带，并调整好位置以便网片可顺利从进入患者的膀胱阴道间隙。两组患者术后阴道需填塞支撑器以便压迫止血及解剖复位固定。

1.3观测指标 ①疗效评估：两组均随访12个月后评估患者阴道分泌物、排便、排尿及子宫复位等情况，若均恢复正常，且无腹坠胀感、腰骶部酸痛感，则表明显效；若仅存在轻微的腹坠胀感、腰骶部酸痛感，则表明有效；若未达到以上要求则判为无效〔7〕。总有效率=(显效例+有效例)/总例×100%。②手术期间观察指标：手术时长、术中失血量及患者住院时间。③性功能：采用女性性功能量表 (FSFI) 评估患者的性功能，主要包括6个维度(性高潮，性交疼痛，性唤起，性欲、性生活满意度及阴道润滑度)，6分/维度，总分36分，分数越低则表明性功能越差〔8〕。④功能及生活质量：盆底疾病生活质量影响问卷简表(PFIQ)-7及盆底功能障碍性疾病症状问卷(PFDI-20)评估患者盆底功能。其中PFIQ-7分为三个项目(盆腔/阴道、膀胱/尿道、大小肠及直肠)，100分/项目，总分300分，分数越低则表明生活质量越好；PFDI-20总共20题，每题满分4分，评分越高，表示影响越大〔9〕。采用子宫脱垂定量分度法(POP-Q)判断其盆底功能恢复情况，该表包括离处女膜3 cm处的阴道前壁(Aa)、阴道前壁脱出距处女膜最远位置(Ba)、子宫或宫颈切除的阴道残端(C)、子宫未切除病人的后穹窿(D)、阴道后壁脱出距处女膜最远位置(Bp)、离处女膜3 cm处的阴道后壁(Ap)、三条经线生殖道缝隙(GH)、会阴体(PB)、阴道总长度(TVL)。分度包括：0度，无脱垂，Aa、Ap、Ba、Bp均为3 cm，C点位于TVL和-(TVL-2 cm)之间；Ⅰ度，脱垂最远位置在处女膜内，离处女膜超过1 cm；Ⅱ度，脱垂最远位置在处女膜边缘1 cm内，无论是位于处女膜外还是内；Ⅲ度，脱垂最远位置在处女膜外，离处女膜边缘超过1 cm，但低于+(TVL-2 cm)；Ⅳ度，阴道完全脱垂，脱垂最远位置至少+(TVL-2 cm)。⑤随访：患者术后随访12个月，并进行妇科检查，观察患者阴道创面的愈后情况，例如是否存在感染、网片侵蚀等并发症。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1疗效比较 治疗后观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组治疗效果比较〔n(%),n=30〕

2.2手术指标 观察组手术时长、术中失血量及住院时间均低于对照组，但差异不显著(P>0.05)，见表3。

2.3性功能 两组治疗后FSFI评分显著增加，且观察组治疗后FSFI评分显著高于对照组(P<0.05)，见表4。

表3 两组手术指标比较

表4 两组FSFI评分比较分)

2.4功能疗效及生活质量比较 治疗后两组PFIQ-7、PFDI-20评分较治疗前均显著改善，且观察组治疗后PFIQ-7、PFDI-20评分显著低于对照组(P<0.05)，见表5。

2.5两组治疗前后POP-Q各指示点位置 治疗后各指示点位置(除TVL)均显著改善，其中观察组改善程度均显著优于对照组(P<0.05)，见表6。

表5 两组功能疗效及生活质量比较分)

表6 两组治疗前后POP-Q各指示点位置

2.6预后情况 两组患者随访12个月后均存在子宫脱垂(Ⅲ期及以上)、尿失禁及网片侵蚀等情况，但发生率较低，无统计学差异(P<0.05)，见表7。

表7 两组预后情况比较(n,n=30)

3 讨 论

子宫脱垂是中老年女性的常见妇科疾病，临床表现为子宫偏离正常解剖学位置，并向阴道下垂，若治疗不及可导致子宫完全脱出，引起患者下腹部、腰部下坠酸胀感、阴道分泌物增加及尿道症状(如尿失禁)，严重影响患者生活质量〔10〕。目前常见的治疗分为子宫切除和子宫保留两种类型，由于子宫脱垂患者只是解剖位置异常，大部分患者子宫本身不存在任何问题，因此子宫切除一方面极大地降低骶韧带对穹窿的支持，延缓预后，而且增加术后创伤、并发症、网片侵蚀风险及手术复杂性，特别是年轻女性强烈迫切要求最大限度地保留子宫，因此子宫保留术已逐步成为临床的主要方法。实际操作中发现解剖位置复位不准确，骶棘韧带缝线时可能被缝在其周围筋膜韧带上，或者过于偏向外侧导致无法为阴道顶端提供足够支撑，从而引起阴部血管、模拟神经损伤，延缓预后〔4〕。Avaulta则可有效还原盆底各器官位，其中通过阴道支撑器道柱状结构，从而有效撑起阴道和固定还原结构，同时还能平铺和固定网片活动，减少网片侵蚀、挛缩、慢性盆腔痛等风险，研究显示Avaulta前路网片可有效支撑尿道中段，从而加强盆底功能和增加尿道稳定性，从而提高治疗效果，改善生活质量〔11〕。本研究结果表明Avaulta前盆底修复联合经阴道骶棘韧带悬吊术可有效治疗老年妇女子宫脱垂，安全性较好，并发症较少。联合治疗可能存在一定的优势趋势，由于入组患者太少导致差异不显著，因此需扩大样本量进一步论证。

目前可悬吊的强劲韧带主要有骶棘韧带、宫骶韧带及骶岬前韧带，其中常用的经阴道骶棘韧带悬吊术由于容易导致阴道轴往悬吊侧偏向后方偏移，从而影响患者阴道的功能和性功能，从而延缓预后或者引起复发，最终降低生活质量〔12〕。文献报道显示Avaulta前盆底修复通过植入牢固的替代物可有效修复缺损部位，重建支持子宫、阴道、盆底等组织器官的解剖位置和生理功能，从而有利于疾病的恢复〔5，13〕。本研究结果表明Avaulta前盆底修复联合经阴道骶棘韧带悬吊术可有效改善患者子宫解剖功能及性功能，从而有利于疾病预后。分析认为Avaulta 盆底重建系统可将前路网片托起固定在阴道前壁、膀胱之间及经骶棘韧带、坐骨直肠窝将后路网片托起固定在阴道后壁与直肠之间，从而全方位改善患者前、中、后盆腔缺陷，保证了盆底、子宫解剖的正确复位及重建盆底、子宫功能，故而观察组患者经治疗后POP-Q各指示点位置显著改善〔5〕。且采用的单股不可吸收聚丙烯网片生物相容性好和易拉伸，保证能手术过程中的可塑性及减少过敏风险和炎症反应，网片的单丝大孔有利于巨噬细胞、淋巴细胞的侵入，血管、组织的生长，从而形成牢固的瘢痕组织，增加支持作用，网片的四根固定带可有效减少穿刺次数，降低血管、膀胱壁、神经损伤风险〔11，14〕。同时配合骶棘韧带固定术(SSLF)通过将骶棘韧带与宫骶韧带缝合，从而将阴道断端处子宫提升到坐骨棘以上水平，可保持骶棘韧带处于正常穹隆位置及引导位于肛提肌板上，可有效维持阴道处于正常的解剖学位置，故而患者性功能评分显著改善〔12，15〕。患者解剖学盆腔、子宫、阴道结构的有效复位及固定，有利于泌尿生殖肠道功能的改善和疾病预后，故而阴道分泌物、排便排尿及子宫复位等情况显著改善，从而减轻或者避免腹坠胀感、腰骶部酸痛感，联合治疗可显著改善患者生活质量。

综上所述，Avaulta前盆底修复联合经阴道骶棘韧带悬吊术治疗老年患者子宫脱垂效果显著，可有效复位子宫位置，提高性功能，从而改善生活质量，有利于预后。