乳腺癌术后患者肩功能变化及相关因素

李婷 林红霞 刘新梅 (中南大学湘雅医院附属海口医院乳腺甲状腺外科，海南 海口 570208)

我国乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第1位,绝大多数乳腺癌患者需接受改良式乳房根除术或乳房部分切除，合并腋下淋巴结切除术或局部放射治疗，1半以上乳腺癌患者于术后需接受3个月的辅助性化疗、6 w的局部放射治疗及5年以上的激素治疗〔1〕。疲倦及疼痛是乳腺癌术后患者常见的不适症状，长期困扰着乳腺癌患者上臂不适症状包括：淋巴水肿、疼痛、麻感及患肩关节活动范围受限等。因癌症治疗导致的疲倦、疼痛及患臂不适，可能带来心理压力，也可能影响乳腺癌患者术后患肩日常活动及生活品质〔2,3〕。既往研究显示乳腺癌患者肩关节活动范围恢复缓慢，乳腺癌患者患肩前屈及外展在手术后数年仍可能无法完全康复。与患肩活动相关的多项研究结果显示乳腺癌患者手术后6～18个月患肩活动范围仍然未恢复，Thomas-Maclean等〔4〕发现50%的乳腺癌患者术后12个月患肩关节活动范围仍受限；Hayes等〔5〕甚至指出41%的乳腺癌患者术后18个月上臂不适，患肩前屈角度术后6个月为143°、18个月为150°。影响乳腺癌患者肩关节活动恢复的因素主要包括：手术方式、腋下淋巴结切除术或数量、放射治疗、辅助性化疗或患臂淋巴水肿。

手臂运动是预防与改善乳腺癌患者术后患臂不适的主要方式，研究证实手臂运动有利淋巴回流，可预防或减轻手臂水肿及患肩活动受限。肩关节活动范围改善或手臂水肿减轻是促进健康行为获益因素，如果乳腺癌术后患者能感受执行手臂运动的益处，即可促使患者执行手臂运动。研究指出乳腺癌术后患者仅短期或偶尔执行手臂运动，正确执行率仅37.1 %。目前探讨乳腺癌患者术后接受治疗期间的患肩功能变化及相关因素研究较为缺乏，少数研究指出乳腺癌患者术后3个月内患肩活动受限严重，第1个月出现患肩前屈障碍者超过60%，且第2个月受限状况比第1个月严重；而Albert等〔6〕发现乳腺癌患者术后第3个月的患臂活动功能可预测其1年后的生活质量。因此恢复术后乳腺癌患者患肩活动功能十分重要，然而目前关于术后患肩功能变化与手臂运动相关性的研究非常有限。本研究旨在了解乳腺癌术后患者接受治疗期间3个月内患肩功能、癌症相关症状及手臂运动益处，并探讨与术后患肩功能变化相关因素。

1 对象与方法

1.1研究对象 2016年3月至2018年3月在中南大学湘雅医院附属海口医院就诊的71例首次确诊乳腺癌、并首次接受乳房及腋下淋巴结切除手术患者，研究经医院人体试验审查委员会审查同意后进行，于资料收集前患者签署同意书。纳入条件：初次诊断且病理报告诊断为第Ⅰ期、第Ⅱ期或第Ⅲ期乳腺癌，计划接受乳房手术治疗及化疗但未接受乳房重建患者，患者年龄20岁以上且意识清楚，无精神异常者。年龄32～67岁〔平均(50.08±8.32)〕岁，其中32～39岁10例、40～49岁23例、50～59岁29例、60～67岁9例；教育程度(12.11±3.70)年。T1、T2及T3规则执行手臂运动比率分别为：33.8 %(24例)、52.1%(37例)及50.7%(36例)。

1.2研究工具

1.2.1个人特性与疾病相关特性 此部分题项共计7题，个人特性部分包括：年龄、婚姻状态、教育年数及职业，疾病相关特性部分包含：癌症期数、手术方式与治疗方式。

1.2.2乳腺癌症状严重度量表(SSS-BC) SSS-BC(25题)以0～10分法评估乳腺癌患者经历症状严重程度，0分代表完全没有该症状，10分代表患者所能想象出的最严重程度，得分越高表示症状越严重，量表内容包含疲倦、疼痛及手臂肿胀等各种症状评估。

1.2.3医院焦虑及忧郁量表的忧郁次量表 本研究采用医院焦虑及忧郁量表中的忧郁次量表(7题)测量研究对象忧郁状况，此次量表以0～3分Likert 4级评分量表计分，0分表示一点儿也不忧郁，3分表示总是忧郁，总分越高表示忧郁程度越高。

1.2.4患肩功能 患肩功能指的是手术侧肩关节的外展活动角度，1名研究人员以通用关节量角器的枢纽为轴心，测量研究对象肩关节外展活动角度范围。患肩关节外展活动角度测量，以通用关节量角器测量研究对象的肩关节活动范围，通用关节量角器包含1个本体和两支手臂，1支为移动臂、另1支为固定臂，两手臂结合处称枢纽，以枢纽为轴心可测量肩关节的活动范围。研究对象维持站立姿势，双手自然下垂，掌心向前轴心对准肩峰前侧，固定臂平行于胸骨中线，移动臂对准肱骨内侧中线，以肱骨内上髁为参考点。

1.2.5手臂运动功能改善量表(AEPS) AEPS(15题)评估乳腺癌患者对手臂运动功能改善的自我感受，包括获益感受7项(手臂运动可预防肿胀、预防酸麻、预防关节不灵活、可减轻肿胀、可减轻酸麻、可减轻关节不灵活、执行时不会不舒服)、学习支持感受4项(手术前/后医护人员教导手臂运动、手臂运动的图解和说明资料、执行方便)及情境支持感受4项(音乐播放、家中设备充足、时间充足、家属关心)。计分方式采Likert 5级评分计分，1分表示非常不同意，5分表示非常同意；得分越高表示执行手臂运动功能改善的正向感受越强。

1.2.6规则执行手臂运动 收集研究对象于手术后规则执行手臂运动状况，每次运行时间为10 min且每天执行2次者，界定为”有”规则执行手臂运动；每次运行时间不足10 min或每天执行不足2次者，界定为”无”规则执行手臂运动。

1.3资料收集 本研究包含4次资料收集，分别为手术前1 d(T0)、手术后1个月(T1)、手术后2个月(T2)及手术后3个月(T3)，T0收案地点在病房，T1、T2及T3收案地点在门诊或病房。个人特性与疾病相关特性由研究人员查阅病历及询问研究对象收集而得，问卷其他部分由研究对象自行填写或由研究人员协助完成，患肩关节外展活动角度(患肩功能)由研究人员进行测量，患肩功能测量步骤已于研究工具处说明。术前问卷内容包含：个人特性与疾病相关特性、乳腺癌症状严重度量表及医院忧郁次量表，术后问卷内容增加手臂运动促进量表及规则执行手臂运动题项；问卷填写及患肩关节外展活动角度测量所需时间20～30 min。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行方差分析、t检验、Pearson相关分析，患肩功能变化相关因素以广义估计方程式(GEE)检验个人/疾病相关特性、癌症相关症状及自我感觉手臂运动功能改善等变项对术后3个月患肩功能变化的预测力。

2 结 果

2.1研究对象患肩功能、癌症相关症状及自我感觉手臂运动功能改善变化 研究对象患肩外展活动角度/患肩功能在手术前后变化，差异显著(P<0.001)，T3患肩外展活动角度较T0明显差，研究对象患肩外展活动角度于T3仍未完全康复。研究对象整体症状严重度以T3的整体症状严重程度得分最高(P<0.001)，进1步检视3个月内超过两分的症状包含疲倦及疼痛，研究对象于T3经历疲倦最严重(P<0.001)，于T1经历疼痛最严重，T3疼痛已下降至2分以下。研究对象忧郁得分于各时间点皆超过1分，但各时间点的得分无显著差异(P>0.05)。在自我感觉手臂运动功能改善变化部分，研究对象于获益感受的变化差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2不同变量乳腺癌患者不同时间点患肩功能变化的评分比较 年龄32～49岁乳腺癌患者不同时间点评分明显高于年龄≥50岁者，大学及以上学历乳腺癌患者不同时间点评分明显高于高中及以下者，有配偶的患者不同时间点评分均明显高于无配偶，有职业不同时间点评分均明显高于无职业的，早期癌症患者不同时间点评分均明显高于晚期的，部份切除患者不同时间点评分均高于全部切除的，无化疗患者不同时间点评分均高于有化疗的，无放疗患者不同时间点评分均明显高于有放疗的，无激素患者不同时间点评分均明显高于有激素的，规则执行手臂运动患者不同时间点评分均明显高于无规则执行手臂运动的(均P<0.05)；且每个指标的评分均呈现T3>T2>T1(P<0.05)。见表2。

第2阶段分析以年龄及教育年数为控制变项，使用广义估计方程式分析化疗、疲倦、疼痛、手臂运动促进获益/情境支持感受及规则执行手臂运动等变项，对T3患肩功能变化的预测性，分析结果显示置入变项对于T3患肩功能变化差异有统计学意义(β=27.69,P<0.001)，化疗、疲倦、手臂运动促进获益感受及规则执行手臂运动对于患肩功能变化具有预测力(P<0.05，P<0.01)，化疗对患肩功能具有负向影响(β=-18.02,P<0.05)，疲倦愈严重者其患肩功能愈差(β=-1.31,P<0.05)，手臂运动促进获益感受愈佳(β=9.72,P<0.001)及规则执行手臂运动者(β=7.327,P<0.05)，其患肩功能愈佳，见表3。

表1 患肩功能、癌症相关症状、自我感觉手臂运动功能改善变化分)

表2 不同变量乳腺癌患者不同时间点患肩功能变化的评分比较分)

表3 T3患肩功能变化的相关因素(GEE分析)

续表3 T3患肩功能变化的相关因素(GEE分析)

3 讨 论

本研究结果与Telli等〔7〕研究乳腺癌患者术后6～18个月的患肩前屈角度介于143～150°间相似。患肩功能如无法康复，对乳腺癌患者日常活动/生活质量均有负面影响。Belfer等〔8〕报道患者术后1年内，患肩关节活动范围仍严重受限，医护人员于患者术后及出院后，应持续进行评估及提供所需照护。

本研究结果与以往研究结果一致〔9〕。癌症相关症状严重度可能与乳腺癌患者所接受治疗副作用有关，本研究研究对象中80%接受化疗，乳腺癌患者术后体力尚未完全康复，即需接受化疗，可能导致疲倦感加重。医护人员除积极安排患者接受癌症相关治疗外，更需了解患者术后不适症状，协助其缓解症状带来的不适，例如：安排身体活动，包括：每周3次耐力训练及每天30 min的快走，有助于缓解乳腺癌患者化疗期间疲倦。术后第2个月患者自我感觉手臂运动功能改善感受低于第3个月，可能与术后疼痛及化疗导致不适有关，临床上可积极协助乳腺癌患者缓解术后疼痛或化疗带来的不适，并与患者讨论执行手臂运动的困难处，寻找相关解决策略以促进其执行手臂运动。

本研究发现化疗对于患肩功能变化具有影响，与Smoot等〔10〕发现辅助性化疗可能影响术后患肩功能一致，但与过往研究发现放射治疗可能导致患肩障碍更严重结果不一致，这可能是因为本研究接受放射治疗研究对象数量少，以致放射治疗对于患肩功能变化的影响未能显现；本研究结果提示不能忽视术后短期间化疗对患肩功能的影响。疲倦会阻碍有益健康的运动，手臂运动目的一是促进患肩功能恢复，但疲倦可能影响手臂运动的执行；本研究结果与Levy等〔11〕发现疲倦与肩关节功能有关一致。过往研究发现化疗会增加乳腺癌患者疲倦感受，医护人员应对接受化疗者疲倦经历积极监测处理，乳腺癌患者不适症状如获缓解，才可能促成其执行手臂运动，进而促进患肩功能康复。

手臂运动有利淋巴回流、可预防或减轻手臂水肿酸麻及患肩活动受限等，是预防与早期处理乳腺癌患者术后患臂不适的主要方式，以往研究显示患者如可规律执行手臂运动，其患肩活动功能应可在术后4～6 w恢复正常。Waart等〔12〕发现乳腺癌患者决定参与运动课程的可能相关因素包括：自我效能、社会支持、获益/障碍感受及对运动所抱持态度等。

医护人员除持续关注患者术后3个月内规则执行手臂运动状况，更需进一步探讨可能影响乳腺癌患者规则执行手臂运动的因素，主动协助患者处理阻碍其执行手臂运动因素并增强自我感觉手臂运动功能改善。临床上于患者术后3个月内返诊时，医护人员应主动关注患者的患肩活动功能、测量臂围及肩关节外展活动角度，向患者说明规律执行手臂运动的益处并提醒其执行手臂运动，可提供音乐、设备，安排家属陪伴等情境支持，以激发患者规律执行手臂运动、加速其患肩功能恢复。乳腺癌患者手术后3个月内执行手臂运动状况及患肩功能时，需监测患者身心状况变化，针对个别状况提供不同策略，才能改善乳腺癌患者术后患肩功能。Thomas-Maclean等〔4〕指出大部分乳腺癌患者术后1年内较易与医护人员讨论淋巴水肿、疼痛，但不会主动讨论患肩功能受限问题，因针对乳腺癌术后3个月内患者，医护人员可安排患者返院复诊，了解患肩功能相关问题，协助乳腺癌术后患者改善癌症相关症状与促进其患肩功能恢复。

本研究结果显示乳腺癌患者术后3个月接受治疗期间患肩功能仍无法康复，术后3个月内规则执行手臂运动比率低，乳腺癌患者术后第3个月整体症状严重度得分最高，其中疲倦为明显严重症状，而化疗、疲倦、自我感觉手臂运动功能改善及规则执行手臂运动可预测患肩功能变化。本研究结果提示医护人员需持续监测及处理乳腺癌手术后患者接受治疗期间的患肩功能、癌症相关症状、手臂运动感受及手臂运动执行状况，针对可调整因素提供相关措施，以协助改善乳腺癌患者术后患肩功能。