活血化瘀法治疗出血性脑卒中临床疗效的Meta分析

齐景馨 俞睿 毛冬雪 祝美珍 曾宪晶 (广西中医药大学，广西 南宁 530001)

出血性脑卒中指原发性非外伤性脑实质内出血，是脑血管病中最急危重者，占脑血管疾病的20%～30%〔1〕，常好发于50～70岁中老年人且有逐步年轻化趋势。近年来，脑卒中已成为我国居民首要死亡原因，其治疗费用高昂且缺少特效药，致残率、复发率高等特点给患者家庭及社会带来沉重负担〔2，3〕。脑卒中属于中医“中风”范畴，而历代医家认为瘀血在脑卒中的发病中起着重要作用，其既是病理产物，又是致病因素〔4〕，如《素问·调经论》：“血之与气并走于上，则为大厥，厥则暴死，气复反则生，不反则死。”《灵枢·经脉》：“人始生，脉道以通，血气乃行……经脉者，所以能决生死，不可不通。”出血性脑卒中多是“ 血与气并走于上”，乱于脑窍，气机不畅，血气激荡，络脉损伤，血溢脉外，积而成瘀。研究表明，活血化瘀法不仅有助于瘀血的消散和吸收，还可以减轻其病理反应，缩短因瘀血导致的疼痛、肿胀等病理过程〔5〕。目前对活血化瘀法治疗出血性脑卒中的临床试验报道较多，但由于样本量有限，质量不一，且各指标疗效评价不一，缺乏一定的说服力。因此，本研究通过收集活血化瘀法治疗出血性脑卒中的临床随机对照试验进行系统性评价，以便在临床上为出血性脑卒中患者选择恰当的治疗方案提供循证医学依据。

1 资料和方法

1.1检索策略 计算机检索Pubmed、中国知网CNKI、维普数据库VIP、万方数据库Wanfang、中国生物医学文献数据库CBM中有关活血化瘀法治疗缺血性脑卒中临床随机对照试验。中文检索词为“活血化瘀法，活血化瘀，出血性中风，脑出血”等；英文检索词为“Huoxue Huayu therapy、Promoting blood Circulation and removing blood stasis、Hemorrhagic stroke 、Cerebral hemorrhage”等，文献检索2007年1月至2018年6月。手动检索系统综述的参考文献，以纳入尽可能全面的研究。

1.2文献纳入标准 ①研究类型：随机对照试验(RCT)，无论是否为随机、单盲、双盲，文种限定为中文和英文；②研究对象：出血性脑卒中患者，有明确的诊断标准及疗效评价标准，患者的年龄、性别、病例来源等不限；③干预措施：试验组以活血化瘀法为主(可配合常规治疗、西药)，对照组以常规疗法、西药；④结局指标：以临床疗效、神经功能缺损、血肿量比较、血瘀证比较等。

1.3文献排除标准 ①综述、理论性文献；②其他无关文献；③非治疗性临床研究、实验类文献；④重复文献；⑤非随机对照试验；⑥干预措施不符合纳入标准；⑦试验组不以活血化瘀疗法为主，或对照组包括活血化瘀疗法。

1.4数据提取及质量评价 阅读文献的题目和摘要，提取符合纳入标准的文献。按照Jadad评分量表〔6〕进行文献质量评价，数据由两名评价者独自提取，若出现分歧则与第三评价者协商处理。具体评分标准如下：①随机性：满分为2分，由计算机或随机数字表产生的随机序列得2分；试验虽提到随机分配却未交代产生随机序列方法得1分；采用交替分配病例方法的半随机或准随机试验得0分。②盲法：满分为2分，描述了双盲具体方法且认为是合理的得2分；试验仅提及“盲法”得1分；试验盲法方法不恰当或未提及盲法得0分。③退出与随访情况：满分为1分，详细描述了退出与失访的病例数和退出理由得1分，没有提及退出或随访得0分。共5分，且3分以上定为高质量文献。

1.5统计学分析 根据Cochrane国际协作网提供的RevMan5.3统计软件进行统计分析。计量资料统计使用加权均数差(WMD)，计数资料统计使用比值比(OR)，统计资料采用相对危险度(RR)作为效应指标，计算95%可信区间(CI)。各研究间进行异质性检验，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。使用χ2分析各研究间的异质性，若I2<50%，P>0.10则采用固定效应模型；若I2>50%，P<0.10则采用随机效应模型。绘制漏斗图，观察纳入研究是否存在发表偏倚。

2 结 果

2.1文献检索结果 按照以上检索方法初得317篇文献，将文献均导入Endnote X7并去除重复文献后，所得文献为263篇。阅读标题摘要，剔除综述、理论性文献、实验类文献及其他无关文献，阅读全文，剔除不符合纳入标准的文献，最终16篇〔7～22〕文献被纳入，共1 548例患者。纳入文献流程见图1。

图1 文献检索结果流程

2.2纳入研究的基本特征与方法学质量评价 纳入研究的基本特征数据见表1，基线资料组间无显著差异，分配隐藏未提及，文献〔10〕采取双盲法，其他文献未提及，所有文献为随机对照。采用Jadad量表进行纳入研究的方法学质量评价。经评价，纳入的文献中有2篇为高质量研究，其他均为低质量研究，见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3Meta分析结果

2.3.1临床疗效分析 共纳入16篇文献报告临床试验疗效，异质性检验结果χ2=4.91，P=0.99，P>0.05，表明各研究具有同质性故可采用固定效应模型进行Meta分析，又合并效应量OR=3.39，95%CI(2.47～4.66)，菱形位于中间线的右侧，合并效应量检验Z=7.53，P<0.000 01，表明说明活血化瘀法干预的治疗组比对照组在临床疗效有优势，差异有统计学意义，见图2。漏斗图分析显示基本对称，提示存在发表偏倚可能性较低，见图3。

图2 活血化瘀法治疗出血性脑卒中临床疗效的Meta分析森林图

图3 活血化瘀法治疗出血性脑卒中临床疗效的Meta分析漏斗图

2.3.2血肿量评分比较 纳入5篇文献，共476例患者。异质性检验结果χ2=8.61，P=0.07，P>0.05，使用随机效应模型进行Meta分析，结果显示MD=-9.26，95%CI(-10.97～-7.55)，Z=10.62，P<0.000 01，表明治疗组和对照组血肿量评分比较差异有统计学意义，见图4。

2.3.3血吸收量评分比较 纳入4篇文献，共468例患者。异质性检验结果χ2=10.32，P=0.02，P<0.05，使用随机效应模型进行Meta分析，结果显示MD=3.19，95%CI(2.34～4.03)，Z=7.36，P<0.000 01，表明治疗组和对照组血吸收量评分比较差异有统计学意义，见图5。

图4 治疗组和对照组血肿量评分比较的Meta分析

图5 治疗组和对照组血吸收量评分比较的Meta分析

2.3.4Barthel指数评分比较 纳入3篇文献，共194例患者。异质性检验结果χ2=37.89，P<0.000 01，使用随机效应模型进行Meta分析，结果显示MD=26.67，95%CI(24.88～28.45)，Z=29.28，P<0.000 01，表明治疗组和对照组Barthel指数评分比较差异有统计学意义，见图6。

图6 治疗组和对照组Barthel指数评分比较的Meta分析

2.3.5神经功能缺损评分比较 纳入2篇文献，共120例患者。异质性检验结果χ2=13.56，P=0.000 2，P<0.05，使用随机效应模型进行Meta分析，结果显示MD=-2.06，95%CI(-2.54～-1.57)，Z=8.30，P<0.000 01。表明治疗组和对照组神经功能缺损评分比较差异有统计学意义，见图7。

图7 治疗组和对照组神经功能缺损评分比较的Meta分析

3 讨 论

中医认为脑卒中病因有内因外因之分，内因多为正气虚衰、脏腑功能失调、气血亏虚；外因为五志过极、气候骤变、过度操劳、饮食不节等，导致火、痰、风、瘀等病理产物。出血性脑卒中的主要病机是气血阴阳失调，阴阳偏盛，气血逆乱，迫血妄行，脑脉破损，血溢内停。“离经之血为血瘀”，阻滞脑脉，故为血瘀证。近年来，利用活血化瘀法治疗出血性脑卒中的临床疗效不断得到证实和认可，其有保护脑组织，促进颅内血肿吸收，改善血液循环，加速神经功能恢复等作用。

本研究就活血化瘀法治疗出血性脑卒中共纳入16项随机对照试验进行系统评价，包括1 548例患者，Meta分析结果提示活血化瘀法对出血性脑卒中患者的治疗在临床疗效、血肿量评分、血吸收量评分、Barthel指数评分和神经功能缺损评分比较均有效且优于对照组。但就纳入文献而言，试验均有临床疗效的统计，但由于研究选取的评价标准不统一和未对随机分组方式方法、盲法、分配隐藏等信息进行完整描述进而导致文献质量良莠不齐，纳入研究中仅有2篇为高质量文献，其余的均为低质量文献。故本系统评价的结果对临床提供医学证据有所欠缺。文献质量纳入的高低是影响评价结果的关键因素，如何运用Meta分析寻找高级别循证医学证据，仍是我们一直探讨需要解决的问题。故活血化瘀法治疗出血性脑卒中的临床疗效以及安全性仍需设计科学严谨的多中心、大样本且具有中医特色疗法的随机双盲对照试验，同时严格执行、随访调查、规范报告对于提高文献质量也极为重要。