不同通道经皮肾镜碎石术在肾结石患者中的应用研究

徐亚培

（河南科技大学第一附属医院泌尿外二科 洛阳471003）

肾结石是常见的结石类型，可对患者泌尿系统任意部位造成损伤，其发病机制较为复杂，至今尚未清楚，可能与细胞氧化与抗氧化平衡紊乱有关[1]。近年来随着环境恶化，肾结石发病率有上升趋势，严重影响患者的生活及功能。对于肾结石患者，经皮肾镜碎石术（PCNL）是其治疗的标准术式，创伤较小，可重复进行取石，临床应用广泛[2]。而随着PCNL 的发展，肾镜通道由标准通道发展为微通道，进一步减少手术创伤[3]。本研究旨在探讨不同通道PCNL 治疗肾结石患者的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用随机数字表法将我院2017 年1 月～2019 年1 月拟行经皮肾镜碎石术治疗的60例肾结石患者分为A 组、B 组，各30 例。A 组男18例，女12 例；年龄22～70 岁，平均年龄（48.35±7.14）岁；结石直径1.1～5.2 cm，平均（1.97±0.72）cm。B 组男16 例，女14 例；年龄23～71 岁，平均年龄（48.14±7.52）岁；结石直径1.1～5.3 cm，平均（1.94±0.78）cm。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），有可比性。研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：经CT、腹部平片、超声检查确诊；知情同意书由患者、家属签署；具有手术指征。（2）排除标准：凝血功能障碍；有既往上腹部手术史；泌尿系梗阻。

1.3 手术方法 所有患者于全麻下进行手术。取截石位，在患侧输尿管置入Fr5 输尿管导管，改为俯卧，C 臂X 线机下定位目标肾盏及结石，注入生理盐水在输尿管导管内建立肾积水，18G 穿刺针穿刺第11 肋间或第12 肋缘下腋后线到肩胛线之间，进入目标肾盏，如有尿液滴出即穿刺成功，置入斑马导丝引导筋膜扩张器从Fr8 扩张至Fr18（A 组）或Fr24（B 组），并留置Fr18（A 组）或Fr24（B 组）剥皮鞘，建立皮肾通道。

1.3.1 A 组 采用标准通道经皮肾镜碎石术（sPCNL）。经皮肾通道建立后，将Wolf 肾镜置入，并将气压弹道碎石杆置入碎石联合钬激光碎石，钳夹取出或冲洗液冲出结石，沿输尿管置入斑马导丝留置双J 管、肾造瘘管。

1.3.2 B 组 采用微通道经皮肾镜碎石术（mPCNL）。建立经皮肾通道后，置入Wolf8/9.8 输尿管镜，生理盐水冲洗术野，寻找结石，气压胆道联合钬激光碎石，灌注液冲出或用钳夹取出，无结石后将斑马导丝置入，留置双J 管、肾造瘘管。

1.4 观察指标 （1）比较两组临床指标，包括术中出血量、手术时间、卧床时间、住院时间及肾造瘘管留置时间。（2）术后3 d，经腹部X 线平片检查结石清除情况。（3）比较两组并术后发症（发热、尿外渗、感染、出血）发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 软件进行数据处理，以（±s）表示计量资料，组间用独立样本t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较 A 组住院时间、术中出血量及卧床时间高于B 组，手术时间短于B 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组肾造瘘管留置时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组临床指标比较（±s）

表1 两组临床指标比较（±s）

肾造瘘管留置时间（d）A 组B 组组别 n 手术时间（min）术中出血量（ml）住院时间（d）卧床时间（h）30 30 tP 73.79±20.27 100.63±23.31 4.759 0.000 183.01±20.68 78.28±12.81 23.581 0.000 5.85±1.62 3.73±1.51 5.243 0.000 47.59±9.35 34.06±7.13 6.303 0.000 5.64±1.43 5.31±1.37 0.913 0.365

2.2 两组结石清除情况比较 A 组术后结石清除27 例，结石清除率为90.00%；B 组结石清除25 例，结石清除率为83.33%。两组结石清除率比较，差异无统计学意义（χ2=0.144，P=0.704）。

2.3 两组并发发生情况比较 两组术后并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组并发发生情况比较[例（%）]

3 讨论

肾结石是泌尿科常见病，虽为良性，但可堵塞尿路，造成排尿困难，引起肾积水，严重可导致尿毒症及肿瘤，严重影响肾脏功能和生活质量[4]。临床对于肾结石的治疗采用药物效果较差，且只可治疗较小直径或易溶解结石。而开放手术可有效将结石清除，但创伤较大，并发症较多，对患者术后康复不利[5]。目前，肾结石患者多采用微创手术，其中PCNL 是临床常用的手术方案，分为mPCNL 与sPCNL，且均具有一定的临床效果[6]。

本研究结果显示，A 组住院时间、术中出血量及卧床时间高于B 组，手术时间短于B 组；两组术后并发症发生率、结石清除率无可对比性，表明肾结石患者采用sPCNL 与mPCNL 均具有一定的结石清除效果及安全性，但mPCNL 术中出血量少，术后恢复快。以往临床采用的sPCNL 通道扩张至F24～F26，通道较大，取石较为方便，且无需将结石充分粉碎便可将结石从通道鞘中取出或冲出，有效缩短手术时间，且较大直径的鞘壁与镜体之间空隙较大，可加快水流速度，结石排出较为容易；但同时因通道大，增加对肾实质的损伤，且肾镜易在通道中摆动对肾实质造成挤压及牵拉，易损伤肾实质，增加术中出血量[7]。mPCNL 经皮肾通道较小，扩张通道仅为F16～F18，对肾实质的损伤较小，减少术中出血量，具有较高的手术安全性，对术后康复有利，也不会进一步增加并发症的发生[8]。但同时mPCNL 通道较小，手术操作难度较大，在一定程度上对碎石效率造成影响，且在微通道下需将结石击碎至更小，增加手术时间，该术式也无法采用EMS 超声系统碎石，结石清除速度较慢[9]。因此，mPCNL 治疗对于直径较大、密度较高、多发性结石具有一定的风险，在术中肾内压力较高，易导致细菌的侵入，增加术后发热概率。但在采用mPCNL 治疗时对术者的操作要求较高，需对操作过程熟练掌握，学习曲线较长。因此，对于直径较大、密度较高、多发性结石推荐采用sPCNL，对于直径较小结石推荐采用mPCNL，以促进患者术后恢复。