经侧裂-岛叶入路显微外科手术治疗高血压基底节区脑出血的疗效

王明进 丁辰 宋丙寅 刘庆军

（山东省乳山市中医院外3 科 乳山264500）

基底节区脑出血多以高血压性脑出血居多，该病病情进展快，发病率、致残率、病死率高，发病率高达60%，死亡率达40%。患病后，患者神经功能出现不同程度障碍，格拉斯哥昏迷评分（GCS）降低，临床主要以手术治疗为主，但因外侧裂区动、静脉血管较多，错综复杂，手术风险较高，经颞叶、额叶入路，若碰到动静脉畸形、动脉瘤，很可能出现大出血，直接导致患者死亡[1]。近年来，神经外科显微技术日渐成熟，并在神经外科微创开颅治疗中得到广泛推广，借助显微技术进行治疗，可缩小手术创伤，降低手术风险，提升手术效果。本研究分析了应用经侧裂-岛叶入路显微外科手术治疗高血压基底节区脑出血患者的效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月～2019 年5 月收治的80 例高血压基底节区脑出血患者作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组40 例。对照组19 例为女性，21 例为男性；年龄37～78 岁，平均年龄（57.5±2.6）岁；病程2～41 h，平均病程（21.5±4.6）h；12 例合并高血压，9 例合并糖尿病，4 例合并冠心病。观察组20 例为女性，20 例为男性；年龄35～76 岁，平均年龄（56.5±3.2）岁；病程1～44 h，平均病程（22.5±4.0）h；10 例合并高血压，8 例合并糖尿病，5 例合并冠心病。两组患者的一般资料相比较无明显差异（P＞0.05），具有可比性。本研究已获我院医学伦理委员会批准。

1.2 入组标准 （1）纳入标准：头颅CT 检查符合高血压基底节区脑出血诊断标准；血肿量＜80 ml；GCS 评分在6 分以上；患者已签署知情同意书，对研究内容知情同意。（2）排除标准：肿瘤卒中、颅脑损伤、脑动静脉畸形等其他因素所引起的脑出血；患有心、肺、肝、肾疾病；凝血功能障碍；妊娠、哺乳女性；呼吸衰竭；患有严重器官疾病；临床资料不全；不配合研究。

1.3 手术方法 所有患者行全身麻醉，取血肿侧方位置作切口扩大翼点，进行骨瓣开颅，骨窗大小为9 cm×10 cm，将蝶骨嵴咬除。对照组通过经颞上回将皮层切开，根据实际情况清除血肿。观察组采取经侧裂-岛叶入路显微外科手术进行治疗。借助显微镜分离外侧裂，并排出脑脊液，降低颅内压；如患者侧裂池分离难度较高，可通过水分离技术，取无血管部位，通过双极电凝将岛叶皮质切开，再在显微镜下将血肿清除；两组均通过去骨瓣降低颅内压，术后对硬膜进行减张缝合，待患者生命体位稳定后再将患者转送至重症监护病房（ICU），观察两组血压情况，对电解质平衡进行纠正，并进行醒脑、止血、消炎、营养支持、胃黏膜保护等常规治疗。

1.4 观察指标 （1）观察两组日常生活活动能力。通过日常生活活动能力（ADL）分级法[2～3]对两组治疗后生活活动能力进行评估。1～2 级：患者具备基本生活自理能力，可完成一般性体力劳动；3 级：患者具备部分生活自理能力，语言、智力、运动存在轻微障碍；4 级：患者生活无法自理，智力障碍、偏瘫，感觉丧失、大小便失禁；死亡。（2）观察两组并发症（再次出血、继发性癫痫、感染、气颅）发生情况。

1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS20.0 统计学软件，计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组ADL 分级比较 相较于对照组，观察组ADL 分级表现更优，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组ADL 分级比较[例（%）]

2.2 两组并发症发生情况比较 观察组并发症发生率为10.00%，明显低于对照组的35.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

高血压基底节区脑出血属于常见脑血管疾病，病理生理学研究表明，高血压脑出血半小时内出现血块，出血1～2 h 达到出血峰值，6 h 后停止出血，造成患者颅内压持续上升，血肿对周围脑组织造成继发性或原发性损伤。在高血压基底节区脑出血临床治疗中，主要以解除血肿占位，改善颅内压升高及局部缺血情况，避免脑水肿加剧为主[4]。临床主要通过外科手术进行治疗，但基底节区位于大脑皮质深处，属于重要神经功能部位，选择颞叶皮质作为入路，术中容易损伤正常脑组织（包括颞上回及颞中回皮质），损伤语言功能，术后患者可能出现神经功能障碍，且常规解剖入路无法清除深部血肿腔[5～6]。目前，高血压基底节区脑出血手术入路有经侧裂-岛叶入路和经颞叶皮质入路两种，其中经颞叶皮质入路术中可能损伤颞中回、上回皮质，而经侧裂-岛叶入路主要通过颅脑外侧裂天然间隙，进入岛叶皮质，对血肿进行清除，可有效避免颞叶皮层功能区损伤，其优势主要表现为以下几点[7]：（1）经侧裂入路取颅脑内动脉分叉部位作切口，经岛叶皮层进入血肿腔，可减轻颅脑结构损伤，避免术后出现精神障碍、癫痫及其他并发症；（2）经侧裂-岛叶入路颅脑中动脉、颈内动脉暴露更清晰，方便责任血管止血，可避免术后出现再次出血；（3）经侧裂-岛叶入路距离基底节区血肿腔距离更短，便于清除半球血肿，避免皮层造瘘、脑组织损伤，且可缩短神经功能恢复时间；（4）通过经侧裂-岛叶入路在显微镜下对血肿中心血肿进行清除，血肿清除速度更快，血肿清除后患者颅脑结构塌陷，周围脑组织将血肿挤压到血肿腔，对周围脑组织干扰更小，有助于神经功能恢复。

本研究结果显示，相较于对照组，观察组ADL分级表现更优，并发症发生率更低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。进一步表明，经侧裂-岛叶入路显微外科手术治疗高血压基底节区脑出血优势突出。但在手术操作中对临床医生技术要求较高，操作必须熟练轻柔，以免造成大脑中动脉、内外侧豆纹动脉、侧裂引流静脉损伤，避免相应部位脑梗死，血肿清除时需控制好吸力，以免给血肿壁造成新损伤。如患者血肿较大，应避免牵拉脑压板，待血肿清除后，需小心将吸引器、双极撤出血肿腔，再对血肿腔进行反复冲洗[8～9]。

综上所述，高血压基底节区脑出血采取经侧裂-岛叶入路显微外科手术治疗，可有效改善患者生活自理能力，降低并发症发生率，值得临床推广。